ウイルス性髄膜炎とブラッドパッチについて教えてください。

名無しの医師1

昨日、ウイルス性髄膜炎で退院したばかりの21歳の医者の息子が外来に来ました。頭痛が続いていると言うのですが、それは腰椎穿刺 (LP) による頭痛だということは明らかなんです。今回はブラッドパッチをしに外来に訪れたんですが。でも、ウイルス性髄膜炎がもう少し回復してから再診した方が個人的にはいいと思うのです。どうなんでしょうか。何か留意する点が他にありましたらご指摘のほど、お願いいたします。

 

名無しの医師2 > 名無しの医師1

頭痛はおっしゃる通り、LP からのものでしょうね。もし自分がその患者さんの主治医だったら細菌重感染の恐れが非常に高いですからブラッドパッチはしません。発生する頻度はとても低いとは言っても、それでもやっぱりパッチはしないですね。レッドブルでも飲んで頑張ってと、伝えてね。

 

名無しの医師1 > 名無しの医師2

そうですよね、僕も腰椎穿刺 (LP) からのものだと確信していますが、ブラッドパッチをする必要があるかどうか、確かにちょっと迷うんです。パッチを行うことで発生するリスクの方が大きいような気がしています。

 

名無しの医師3

髄膜炎から発生した頭痛じゃないの?そもそもあなたの患者さんが救急に行ったのは頭痛でですよね。だから最初に腰椎穿刺 (LP) が必要になったのではないですか?
この患者さんの頭痛には2つの理由があると思いますね。
一つ目は髄膜穿刺の合併症 (PDPH)、二つ目はウイルス性髄膜炎から引き起こされたものです。
ブラッドパッチをしてウイルス性髄膜炎による頭痛の経過監査をした方がいいですよ。ウイルス性を患っていた患者さんの背骨に針を刺さないで髄膜炎から髄膜脳炎に悪化させても意味ないですからね。その方が怖いと思うけど。

 

名無しの医師4 > 名無しの医師1

片頭痛の可能性は?複視や吐き気はありませんか?硬膜穿刺後頭痛 (PDPH) でない方がいいと思う。

 

名無しの医師5

頻繁にこの手の患者さんを診ています。「ブラッドパッチは必要ありません」という結果になって、患者さんには抗ウイルス薬が処方されると思われます。私もブラッドパッチはしないですね。だってなんだかおかしいと思うわ。そう、最初は頭痛から始まったというのは理解できますけどね。

 

名無しの医師6 > 名無しの医師1

腰椎穿刺が必要になった経緯をもう一度確認した方がいいのではないでしょうか。患者さんの言う頭痛の判定にブラッドパッチを本当にするのが有効なのかを判断することは、そんなに複雑ではないと思いますが。

 

フロリダ州マイアミの医療関係者

なにか別のタイプの頭痛で、PDPH発症による起立性のものじゃないかと思うけど。

 

名無しの医療関係者 > フロリダ州マイアミの医療関係者

それはあまりにあいまいすぎだと思います。起立性の定義をちゃんとした方がいいですよ。たいていの場合、頭痛を訴える人は立位で頭痛があっても、仰臥位 (ぎょうがい)、伏臥位 (ふくがい) になると改善しますからね。
大事なのはどれくらいの頻度でその症状が変化するのか、症状が変化する速度、神経系統関連で医師が見落としがちな点をまずは洗い出すことじゃないかしら。

 

名無しの医師7

このスレッドは髄膜炎とは全然関係ない話で、ブラッドパッチの問題だと思いました。新たな展開をここでしたくはないのですが。仙骨裂孔から尾骨へのブラッドパッチを行うことに対して何か問題があると言う方はいらっしゃいますか?男性の場合だと腰椎が薄くて細かいので本当に針を刺しづらいです。腰椎上部のL1/2で試したことがありましたが、あまりに神経過敏でだめでした。

名無しの医師4 > 名無しの医師7

カテーテルと硬膜外針が細すぎたのではないでしょうか。大量に、例えば 20cc くらいの血液を用意すればブラッドパッチは 100% 成功しますよ。だいぶ前ですが、使用量と成功率について言及されていた論文を読んだことがあります。もしその時、使用した量が微量だったとしたら、それが敗因だったかもしれませんよ。

 

名無しの医療関係者 > 名無しの医師7

それもいいかもしれないけど、両側性S1はどうですか。びまん性椎弓切除の患者さんに処置したことがあって、有効だったんです。

 

ジョージア州カントンの医師

硬膜外腔の圧力が高くなれば局部に近いのかどうかわかるよね。頸椎の硬膜穿刺後頭痛だと、L2/3で15ccのブラッドパッチをするかな。

 

名無しの医師6 > ジョージア州カントンの医師

クーザン氏らの研究によると、脳脊髄液 (CSF) の漏出部位に近い硬膜外血液パッチ (EBP) の位置が重要である。提案されているメカニズムでは注入された血液が硬膜欠損を封じ漏出を止める。他の理論では、注入された血液が漏出した部位に対して硬膜外にタンポン法と同じ作用を引き起こしてしまう。成功率を上げるために漏出した部位での治療を目的とすることは合理的ではあるが、硬膜外血液パッチ (EBP) を推奨する明確な証拠はない。よって、臨床試験も同じ条件になる確率が低いので非現実的である。

結論: 脳脊髄液 (CSF) の漏出に起因する頭痛は神経学的に認められる傾向があり、硬膜外血液パッチ (EBP) のために麻酔科への紹介が増加している。復曲線 (RC) のグラフは診断と漏出部位の特定に有用である。ここで紹介する事例では、漏出が疑われる部位で硬膜外血液パッチ (EBP)を行う方がより効果的であるという見解を示している。脊髄のレベルを特定するための補助として蛍光透視法を用いることは、特に頸部または胸部でのEBPを行う場合に有効であり、重い合併症を引き起こすリスクを低減させることができる。

 

名無しの医師7 > 名無しの医療関係者

それ本当?22gを注入したの?なんていうか、あまり現実的な感じがしないですけど、それに患者さんはS1からそんな量を注入したら、その後に坐骨神経痛を訴えませんでしたか?片方にはどれくらい注入したんですか?

それからここにいる皆さま、色々なご意見をお聞かせいただき感謝しています。

 

ジョージア州カントンの医師 > 名無しの医師6

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/papr.12168/references

圧の問題じゃなくて?

 

名無しの医師6

それか・・・
Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/22528279/
著者 Fichtner J、その他Neurocrit Care ジャーナルをすべて見るならこちら。2012 Jun;16(3):444-9. doi: 10.1007/s12028-012-9702-4.
冒頭部分を、ここに紹介しておきます。

硬膜外血パッチ後の脳脊髄液漏における頭蓋内圧の減少について
注意:脳脊髄液 (CSF) が脊髄から頭蓋付近に移動した後に ICP値 が上昇することは、脊髄硬膜外のブラッドパッチの有効な治療メカニズムではない。
ごめんなさい、携帯からだとうまく投稿できなくて、見づらくなってしまってますね。

 

名無しの医師7

今日は患者さんに尾骨からブラッドパッチをしたんですよ。退院時には頭痛が消えたそうです。僕の患者さんは7月に手術をしてから初めて頭痛がなくなり、その後は硬膜修復とブラッドパッチを3回行いました。

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