サルベージ (下肢温存) プログラムについて、臨床でのご意見をお聞かせください

サルベージ (下肢温存) プログラムについて、臨床でのご意見をお聞かせください

名無しの足病医
下肢のサルベージ プログラム (皆さんがそう呼んでいるとは限りませんが) について、実際の現場の状況に基づいたご意見をお聞きしたいと思いました。これは僕の個人的な興味からの質問です。よろしくお願いします。
サルベージ プログラムとはいろいろな科が共同で参画するもので、切断数を減らして下肢温存に重点を置こうというものです。もっとこう具体的にどうしたらいいとか、理想的な方法などもあったら教えてください。
すみません、もう少し付け加えます。サルベージ プログラムに関与している方に伺いたいことは、患者さんのこと、傾向、論文などに費やす時間はどれくらいか、どのように結果を残しているか、入院患者と外来患者ではどのように対応しているかなどです。

名無しの研修医 > 名無しの足病医
そのサルベージ プログラムを行う上でまず重要なのは、熟達した血管外科医とインターベンショナル・ラジオロジストの存在が不可欠になることだと思います。他国と比較すると、わが国では手術で手足を失う患者さんは非常に少ないと認識しています(以前私が読んだ論文によると、下腿切断 (BKA) の割合は高い)。
研修医のときに立ち会った切断手術は20回以下だったはず、多くの場合は処置後の傷で済んだと思います。とはいえ、うちの病院では血管外科医とインターベンショナル・ラジオロジストが揃っている最高のチーム医療体制をとっているから、他では違うかもしれないです。(彼らのスキルは本当にすごいんです。)
私は創傷治癒のフェローシップ (専門家研修) で立ち会ったこともあって、その後は創傷治癒のスペシャリストとして認定されました。創傷治癒はとても忙しい科ですよね。
因みにうちの感染症科のドクターは院内一の敏腕だと思います。一般外科のドクターもスキルの高い方ばかりなので、よくセカンドオピニオンや皮膚移植のことでチームに参加してもらうことが多いです。
「安定した」慢性非治癒創傷のフラップには成形外科のドクターが待機しています。
ポイントは多職種によるケアが重要になることですかね。うちの病院では次の厳密なルールがあり、それに従っています。創傷治癒の経過が 50 % 以下と認められた場合、4 週間後に皮膚移植のステップに進む必要があり、皮膚製品なども必要になるというものです。Dermagraft はよく処置しますよ。Graffix でも良い経過が得られますけど、あらゆる傷に対してそれぞれ異なる処置が必要になってくるものなので、幅広く質の高い移植片を使うようにしています。
この体制でやってきて、今までとても良い結果を得られています。切断後の四肢は患者さんの一部とは見なされないです。
こちらの記事も紹介しておきます。http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12766127

名無しの医学生 > 名無しの研修医
詳しく教えてくれてありがとうございます。とても勉強になります。

名無しの医療関係者1
足病医に感染症医、血管外科医、それからインターベンショナル・ラジオロジストの間でうまく連携して、コンビネーションをよくしていくことは本当に不可欠だよね。他の病院でだけど、積極的な考えの血管外科医とインターベンショナル・ラジオロジストとの間で意見が食い違っているのを何度か見たことがあるんだ。
うちの場合は感染症科と血管外科との連携が自慢だね。学術的には感染症科医は聡明だけど、たまに変な人がいるけど。
血管外科は他と違ってかなりの専門だし、なんていうか、特殊な人を引き付けるんだろうね。うちの病院にはね、外科の研修医と血管専門研修医のための特別なプログラムがあるよ。院内には 24×7 (24 時間、365日) で血管専門研修医がいる。だから、夜中でも平気でコールがあるし、呼ばれれば立ち会わざるを得ない。この考えは例の「toe and flow」、アリゾナのアームストロング モデルに基づいているんだよ。よく血管外科医と話し合って、何を先に処置すべきかを決める。インスリン、ビタミンDが先なのか、血行再建が先なのか、下肢切断が先なのか。これは手術室戻りを減らす重大な確認事項。
コンプライアンス不足は最終的な近位での切断に関する大きな要因だと思う。よくあるのが、AMA (Against Medical Advice: 医療関係者のアドバイスに反して) で退院した患者が 6 週間後に変異して、壊疽 (えそ) 部分にガスが溜まって救急に戻ってくるパターン。そしてレントゲンに行く前にタバコを一本外で吸ってきていい?って尋ねるんだよね。

名無しの足病医 > 名無しの医療関係者1
血管外科医はいつも院内にいてほしいですね。うちの血管外科医のホームは他の病院、なので週に何回かしかいないんです。感染症科医 (ID: infectious disease) もいてほしいけど、残念ながらいない。

名無しの医療関係者1 > 名無しの足病医
感染症科の先生いないの? それって、変じゃない? ほとんどの病院には抗生物質の有用性をみるために感染症科 (ID) のドクターいると思うんだけど。僕は大学病院や総合病院で勤務した経験があるんだけど、どの病院にも ID のドクターは在勤してたけどな。

名無しの医療関係者2 > 名無しの足病医
血管外科の問題は、四肢の温存において最大の関心事だと思います。私が参加しているプログラムでは温存の考えがあまりなくて、近位での切断の意識は低いです。血管外科を責めるのは便宜上なのかなぁ。
週のうちあんまり見かけないですけど、入院診療 (ホスピタリスト) と一般外科の研修医のコールをカバーするグループがあって、その血管外科のグループ PA (Physician Assistant: フィジシアン アシスタント) はコンサルト コールと院内のコールをみてます。一般外科の研修医はまだ知識が足りなかったりするので、一般外科や外科手術による外傷処置をすることが求められていると思います。
たまに血管外科のサービスが入院患者さんにうまく介入できないときがありますけど (オンコールの医師がみんな対応に追われてたりしても、でも実際は外来で処置できたりするので、外来をお勧めしていますが、1ヶ月以内にまた戻ってこられたりします)、後脛骨動脈 (Tibio-Peroneal trunk) の末端まで血管再生がうまくいったらラッキーです。再疎通させるようなポダイアトリスト (足病外科医) はうちにはいないです。熟練した医師しかいないです。
うちのID ドクターも凄腕揃いですよ。鈍縁枝(OM)の創傷患者さんたちへの処置は本当にうまくいってます。鈍縁枝に疑いがある患者さんなどにはいつもID のドクターに入ってもらってます。そうでない場合は入院診療の先生 (ホスピタリスト) に抗生物質を依頼します。
下腿切断の患者さん (BKA: Below-Knee Amputee) と関節運動学的アプローチで処置を受けた患者さん (AKA:Arthrokinematic Approach) の月平均は? うろ覚えですけれど、700 床くらいですかね。温存をまず考える血管外科医と足病医は正直なところ、あんまりうちにはいないので。

名無しの足病医 > 名無しの医療関係者1
僕は 2 つの病院を掛け持ちしています。どちらも地元の小さな病院です。大きい方の病院では感染症科医がいますが、小さい方の病院にはいません。近くの町にある病院には感染症科医がいるので紹介状書いて外来患者さんをお願いしていますけど、僕が行っている方の小さい病院には在勤してないんです。紹介先の病院の医師は外科、腎臓科などからの情報で通常様々なものを管理しています。

名無しの足病医 > 名無しの医療関係者2
そうですね、おっしゃる通り、サルベージを行うには多方面からのコミットメントが必要になりますね。ちょっと変なんですが、血管外科医の同意を得て両日中に彼らができる限り、入院患者のコンサルを専門医にするんですが、1週間そこそこで他の専門の病院に僕が自分の外来患者の紹介状を書くんですよね。必要に応じていつでもメールで連絡を取ることはできますし、このシステムは僕たち向けにあるようなものですね。他の外科の先生たちが僕の言う「サルベージ」の解釈をそのまま使っているかはわかりません。

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