タモキシフェンを実際に処方したことはありますか?

名無しの医師

急性躁病患者の処置として、この薬を処方したことある方いらっしゃりますか?私は過去にパイロットプランで、理論上合理的なプロテインキナーゼ C 阻害薬として使用されたものを閲覧したことはあるのですが、この処方を実際の患者さんにするかと言われたら、個人的に「机上の空論」のような気がしています。参照したのは、CANMAT (カナダの躁うつ病ガイドライン: http://www.canmat.org/resources/CANMAT Bipolar Disorder Guidelines -2009 Update.pdf) です。クロザリル、ハルドール、気分安定薬とハルドールの組み合わせのあたりに、第 3 選択薬で記載されています。カナダの方なら、もしかしたら見たことがある文献かもしれないと思いました。もしこちらのスレッドに参加してくださる方で、何か情報お持ちの方がいらっしゃればご意見をお聞かせください。それから、こちらの処方を実際に行ったことがある方、または自分に処方された経験がある方からのお話も伺いたいと思っています。

この質問の背景をお話します。躁病の患者さんを受け入れたのですが、様々な理由によりリチウム、デパコート、テグレトール、クロザピンでの対処ができないのです。ハルドールとあまり一般的ではない組み合わせを試したり、その他の通常ではあまり処方しない組み合わせなども試してみましたが、どれも期待するような効果は出ませんでした。ベンゾジアゼピン系については、症状を悪化させただけでした。当院に転院してくる前の私立病院で、すでに 4 週間入院していた患者さんです。それで、たらい回しにされていたところをうちで受け入れたんです。この患者さんのご兄弟も双極性なのですが、クロザリルによる治療で落ち着いてます。でもご兄弟で合う薬が違ったので、受け入れた患者さんには効きませんでした。当院には ECT (電気けいれん療法) の設備が整っておらず、ECT のためだけにこの患者さんを ECT がある他の医療機関へ搬送するにはご本人の体力が持たないので、できないのです。
それで、話は最初に戻るわけですが、カナダではタモキシフェンが第 3 選択薬として常用的に処方されているとしたら、この患者さんに試験的に投与する場合、どれくらいの量が適切なのでしょうか。

 

名無しの医療関係者 2

なかなか複雑な病状の患者さんですね。薬物乱用による禁断症状は出ていないのですか?服用量は様々かと思いますが、ベラパミルやケプラ (それかレセルピン?) の処方は考えたことはありますか?

 

名無しの医師 1

せん妄の疑いあり、もしまだ躁病症状にあるのでしたら、ソラジンを処方してみてください。

 

名無しの医師 > 名無しの医療関係者 2

ケプラやベラパミルを処方するとしたら、この患者さんの症状からみてどれくらいの量が適切なのでしょうか。先生は実際にこの薬を処方されたことはありますか?
レセルピンは確かに悪くない処方だと思いますが、今までに一般的なものやそうでないものを試して、尽く (ことごとく) はじかれているので、正直申し上げてドーパミン減少を抑制することにどれほどの効果が期待できるのかわかりません。

 

名無しの医療関係者 2 > 名無しの医師

処方したことはないですよ。ケプラについてはそれほど資料がないのですが、もしよろしければこちらをご参照ください。
http://www.gjpsy.uni-goettingen.de/gjp-article-mohamadi.pdf
http://altcancerweb.com/bipolar/nov…evetiracetam-adjunctive-treatment-bipolar.pdf

ベラパミルの期待値は、低めかもしれませんね。

Http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/full/155/7/972

レセルピンはセロトニン (ソラジンとプロプラノロールとして) とノルアドレナリン (ノルエピネフリンは躁病になる主なホルモン) の再取り込みを阻害しますが、単なるドーパミン拮抗薬としてだけではなく、理論上は抗精神薬よりも異なるメカニズムに作用するとされています。私も前述されている先生に賛成で、この患者さんはせん妄の疑い (例えばですが、医原性の中毒性せん妄も含んで考えてください) があると思います。
もしよろしければ、薬剤服用歴も教えていただけますか?

 

名無しの医師 2

第一世代の精神安定剤で試してみることをお勧めします。色んな患者さんを診てきましたが、どの抗不安薬やベンゾジアゼピン系も全く合わないような患者さんはいませんでしたから。僕が担当した躁病の患者さんはそんなに色々試さなくてもすぐに処方が決まる方ばかりでしたね。最近担当した患者さんで言語、身体ともにかなり厳しい状況、妄想があり、観念奔逸、頭を壁に強く打ちつける行動を繰り返していた人がいたのですが、ハルドール 5mg、セロクエル 800mg、ロラゼパム 2mg、ベナドリル 50mg を服用したら 2 秒で睡魔に襲われて眠りにつきましたよ。

抗精神薬の量は足りていますか?治療指数を幅広く活用した方がいいですよ。用量暫増法と体重を見ながら躁病を落ち着かせる場合は副作用の話は、また別だと思います。

 

名無しの医師 1

その他の留意点として、躁病の患者さんは薬をめちゃくちゃにして砕いたり、ダメにしてしまうことがあるので、代謝的な側面を考慮すると、一回の服薬量を多めに出すことに躊躇することはないと思います。それから誘導因子 (タバコも含みます) についても考慮が必要になりますので、多めの処方は問題ないと思います。タモキシフェンが有効だなんて、正直驚きで、あまりピンと来ないですね。他の症例での処方はよくありましたが。難治性うつ病の患者さんにケタミンを投与するように、これは「実験的な」要素が強いのではないかと思いますね。

 

名無しの医師 3

CANMAT ガイドラインの中で推奨されているタモキシフェンの投与は、少量で行われたランダム化比較試験 (RCT) がベースになっていますから、実際のケースに当てはめるには非現実的だと思います。Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18316672 に、回答があります。Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20843556 こちらには 2 つの研究結果がありますが、比較的稀なケースとしていずれも衰弱による死亡例が報告されています。(FDA から認可された薬剤だと言っても、双極性障害患者の体調管理までは予測してないってことですよね?!)

こちらの投稿を読む限りでは、なぜその患者さんが通常の薬剤ではだめなのかはわからないですが、複合型の場合は最初に戻ることが鉄則ではないでしょうか。

(1) 症状は本当に躁病ですか?もし診断が正しければ、単独での発症でしょうか?(せん妄、薬物乱用、禁断症状の疑いはすでにあるので、内分泌障害の所見はあると思います。難治性の可能性もあり、HIV 感染状況も確認したいところです。)
(2) 患者さんの症状を悪化させる原因となるような精神不安を助長する出来事が、最近何か起こりませんでしたか?
(3) 本当に通常の処方では有効ではなかったのでしょうか?(例えば、大昔は治験が十分に行われていないという理由で、デパコートの副作用の方が、躁うつ病で亡くなることよりも重大だととらえられていました。)

(4) 最大治療用量で投薬を試しましたか?
(5) 患者さんには光を遮断するような指示が出ていませんでしたか?暗めの病室にずっと入院していませんでしたか?
(6) ベンゾジアゼピン系の薬剤を鎮静のために長年処方されていませんでしたか?
(7) 患者さんはフェノチアジン、またはチオチキセン抗精神病薬を服用していますか?(服用している場合、ブチロフェノン誘導体は特に矛盾した反応を引き起こし、リスペリドンと同様に躁病を悪化させます。よって、従来から使用されているような、より低効力の抗精神病薬(例えば、ソラジンや、ズクロペンチキソールの方がよいでしょう。) 個人的には、急性の深刻な躁病歴がある感患者さんなので、できるだけ速く ECT を行うために搬送します。最初の入院先に ECT 施設がなかったのは誠に残念だったと思います。

タモキシフェンが最悪の選択肢であるとは思いません。しかし、実際には患者を麻酔薬で眠らせて ECT による治療を受けさせる方がはるかによい選択肢だという実績があります。あなたがその患者さんを数時間のうちに鎮静させられないとしたら、呼吸抑制による重大な危険にさらされる合併症についてきちんと本人に説明をしなかったか、患者さんに伝わるように話していないかの、どちらかではないかと言わざるをえません。

 

名無しの医師 4

まだ呼吸は躁病状態のときと同じですか?ロラゼパムの量が少なすぎたんじゃないでしょうか。よくある精神病症状の対処に必要な ECT 装置がすぐには使えない状態であることに、正直驚きました。

 

名無しの医療関係者 2

リチウムが合わない理由が知りたいですね。

 

名無しの医師 4

タモキシフェンに気分安定薬としての利点があるというデータはかなり多く見てきましたが、本当にそういう理由で処方したことはありません。データとしてはたくさんあるのですが、既存の気分安定薬の有効性と比べるとデータとしてあまり適正ではないと、私は判断しています。それに、色々な症例を考えてみたのですが、例えば、患者さんに精神安定剤による女性化乳房の傾向が現れたとしたら、タモキシフェンは乳腺組織の発達を抑制するので有効かもしれません。つまり、具体的な症状で言うと、この男性患者に分裂情動性障害と双極性障害の症状があり、リスパダールによる治療中で、女性化乳房の所見ありの場合、タモキシフェンが選択薬として有効かも、ということです。この薬剤の問題点は、関連する有効なデータが少なすぎることだと思います。

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