体温、心拍数、呼吸数 (TPR) が低いとどうして血圧管理が重要になるのでしょうか。

名無しの医師 1

ここに一例を挙げます。私たちの身体は敗血症性ショックによる血管拡張の状態になると体温、心拍数、呼吸数 (TPR) が低下します。心拍出量は増えますが、平均動脈血圧 (MAP: Mean Arterial Pressure) は下がります。そして、大動脈解離のために組織内高灌流 (かん流) になります。でも、それがどうして問題視されるのでしょうか。もし TPR の低下により低血圧になったとしたら、例えば失神とか、低灌流状態とか、そのほか色々と出てくるんでしょうか。低体温、低心拍、低呼吸数の状態にあるときに起こる心拍出量の増加と平均動脈血圧の低下、つまりその状態のときの血圧の重要性について理解をしたいのです。

自分の考えでは、高心拍出量と平均動脈血圧が高くなると、組織細胞全体でハイフローになります。大動脈にかかる負荷は軽減し、特に拡張していない脳内組織の血管は血流が悪くなります。理由は体内の血液はすべて拡張した細動脈に流れるからで、一部の組織では過灌流、その他は血流が滞る状態になります。なので、低TPR の領域に血液が流れることによって過灌流症候群となります。脳内や他の臓器での灌流が保たれなくなり…、結果どのような状態になるのか??? そうなると、主な症状っていったいどれなんでしょうか。いつもこの一連の過程を考えると、頭を抱えてしまいます。どこで切り分けて考えるのがよいのでしょうか。

 

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人体は必要に応じて細動脈を開閉することで血圧を微調整しています。体内に一定の血液量 (灌流量) があるので、細動脈が突然拡張すると、血圧が一気に低下するんです。

よく、ダムに例えられますが、ダムは緩やかに水を流すことで圧交差が左右で生じます。しかしすべての流路が一度に開かれたとしたら、どうなると思いますか。そう、ダムから大量に排水され、水圧と流量が均等になります。

まず、最初に理解をする必要があるのは、敗血症による血管拡張で起こる血管への急激な負荷です。血管にかかる圧力やエネルギーは正常な状態にある身体では起こりえない状況になります。もちろん、正常な状態であれば、細動脈は一度に拡張しません。

 

名無しの医師 3

臓器灌流維持には適正な平均動脈血圧を測定する必要があります。それからもう一つ重要なのが、敗血症ショックは毛細血管や微小血管も影響を受けることです。なので、患者の半数は静脈内輸液では対応できない。

 

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昔で言う、「サードスペース」ね。ググってみるとたくさん出てきますよね。基本的に体内は増強したサイトカインの作用による炎症状態となり、血管拡張も進みやすくなります。タンパク質は循環し、間質腔 (かんしつくう) へ拡散することによって、体液浸透圧を維持することができます。その反面、血液量減少、そして身体全体として見た場合、抵抗力が落ち、灌流を減少させます。

 

名無しの医師 5

どの答えも正解だと思います。自分がレジデントの時にやはり同じようなことでわからなくなりました。当時受けた説明では、一定の血液量が体内にあるときは、脳や腎臓などへの「優先度」に応じて血液が組織に送られるようにするには、ある程度の血管拡張が必要であるということでした。しかし敗血症による炎症過程では、組織の代謝要求に関わらず、すべての組織内で血管拡張が最大の状態になり、皮膚や骨格筋以外の組織のような、元々あまり血流量を必要としない組織ではさらに血液分布がされなくなるというものでした。つまり血液分布異常。敗血症になると、心筋酸素摂取量 (MVO2: myocardial oxygen consumption) が上がる原因となり、酸素が不足しているという各組織の要求に応じて、酸素を多く含む血液が組織により送られるので、体全体では酸素不足が促進されるんです。

 

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ここでもう一つ注目したいのが、特発性心室細動 (IVF) が意味するものだと思います。一般的には心拍出量 (CO: Cardiac Output ) を計測します。しかし、定義されているような心拍出量 (CO) が平均動脈血圧のわりに出なかったとしたら、全身血管抵抗 (SVR) は弱くなるはずです。そうなると、対応性があるということは、患者さんの SVR は低下することを意味するのかな。敗血症における体液投与効果について医学的な研究によるエビデンスはごくわです。プロトコル治験実地と標準治療を比べると死亡率に差はないという結果が出ており、腎不全の増加も見られなかったことも興味深いと思います。このことを考えると、いったいどれくらいの患者さんが輸液応答者であるのか考えてしまいます。

 

北アメリカの医師

「輸液応答者」という話に便乗すると、僕は EMCrit (Emergency Department Critical Care) をよく読んでいるだけど、そこで Paul Marik 博士の Youtube チャンネルがあることを知りました。博士は集中治療についてビデオをアップしています。
公正な警告: ここでの内容は医学部で教わる内容を超えており、この分野の研究は発展途上です。博士は Surviving Sepsis Campaign の見解を公然と無視しています。

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