反応性気道疾患および喘息悪化の症状とウィルス性感染症の違いについて

名無しの医療関係者 1

喘息のようなヒューヒュー、ゼーゼーと息をするたびに音 (喘鳴) がする患者さんの場合、反応性気道疾患または喘息が悪化した可能性が高いのか、それともウィルス性感染症なのかを判別する際に最も良い方法はどういうものが考えられますか?

 

名無しの医師 1

Respiratory Viral Panel (呼吸器感染ウィルス検出キット) を買って、陽性反応が出るかみてみたら?
季節性の可能性もあるかと思いますので、元々アレルギーを何か持っているか、新たに出たアレルギーがないか、その場合アレルゲンに接触していないか、それから他の症状  (鼻づまり、鼻漏、発熱、結膜炎、他の病気との接触があったかなど) を確認します。

 

名無しの医師 2

これら二つの症状は互いに排他的ではないと思います。ウィルス性の呼吸器系感染症は、喘息が悪化するのに非常に一般的な誘因ですよね。また、小気道 (例えば、細気管支炎) などの狭さくにつながるような下気道疾患 (LRTI) に基づいたゼーゼーいう音が聞こえても、それがすぐに喘息の診断につながるわけではないと思います。

急性疾患の場合、大事なのは病歴や家族歴になりますね。例えば、前回の診断は喘息だったのかや、運動をすると喘息のような症状が出るなど、病気以外が誘因になっていないかも確認の必要がありますし、気管支拡張剤の副作用の可能性もあると思います。それからアトピーなどの家族歴があると喘息のリスクが高まります。

喘息の診断には、気道可逆性の気管支収縮および気道炎症 (再発) などの複数の要素が必要であることを頭に入れておくといいと思います。今出ている喘息の症状が始めてであれば、診断は確定できません。もし患者さんが高齢で気道可逆性試験が難しい場合は肺機能検査でもいいと思います。

 

名無しの医療関係者 1 > 名無しの医師 1

その、言ってる検査って 16 万くらいかかるヤツだよね?気管支拡張剤使う方がよくない?

 

テキサス州の医師

診断にこれっていうものはいいにくいですが、確かに感染症も喘息もほとんど同じ時期に症状でたりしますよね。ヒューヒュー音がするのは今までにどんなときだったのか、いつもなっている音なのかが大事にはなりますが、実際の患者さんにどんな症状が出ているのか注意深く診て、まずは生理機能を整える方に注力すべきだと思います。喘息気味の音が呼吸に混じる場合は、まずアルブテロール (サルブタモール) を吸入して楽になるかどうかを診てください。特に喘息に似た病歴がある場合に効き目があると思いますよ。

子供の場合で発熱しているようでしたら、他のウィルス性の感染症にかかっている可能性が高いことをご存じでしょうか。どの患者さんもこれで診断がつくわけではありませんが、参考になさってみてはいかがでしょう。

 

名無しの医師 1 > 名無しの医療関係者 1

確かに、ベッドの配置とか、費用のことはいつも頭痛い話でしたね。他の先生もおっしゃっている通り、症状は同じ時期に表れますからね。細気管支炎はアルブテロ―ルに反応するけど、でもそれほどあてにはならないと思います。酷い症状が出ている場合はすぐに反応出ますけどね。なので、やっぱりアルブテロ―ルに反応するかどうかだけで診断を決めるのはできないと思います。

 

名無しの医師 (教授)

コストと料金を混同されている方が多くいると思います。コストは病院側が用意するもので、検査や病室の設備などが含まれます。料金は病院が提供するサービスについての対価ですね。例えばタイレノールが処方して 1 万円の請求書を発行した場合、コストは少額です。

RVP (呼吸器感染ウィルス検出キット) について話が出ていますが、個人的に小児の場合の発熱、ゼーゼー音についてこの検査を実施することは有効だと思います。利点は以下の通り。1) 陽性反応が出てたら患者と家族に結果をそのまま伝える 2) 血液検査よりも正確に結果が出る 3) 一度に複数のウィルス検査ができる 4) 陽性反応が出た場合は他の検査をしなくて済む。

入院時の病名は気管支炎でとります。ベッド代だけで 4 ~ 5 万かかるでしょう。ベッド代以外に検査費、薬代、などが必要になり、4 日の入院となった場合 20 万ほどの請求なる計算です。ですが、コストはそんなに高額ではないですよね。

 

名無しの医療関係者 3

Http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.163.4.2005049
リンク紹介のみで失礼します。

 

名無しの医療関係者4 > 名無しの医療関係者 3

もしかしたら間違っているかもしれないのですが、私は RAD は幼児 / 乳児の一過性の喘鳴 (ぜんめい) のことを指していると聞いたことがあります。

成人患者を診ている先生は、幼児期はまだ機能が未完成な部分もあるので 3 歳くらいにならないと診断をつけるには早すぎるとよく言いますよね。http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.160.5.9811002

 

フィラデルフィアの医師

その検査キットはコホート研究のような、同じ病気のプロセスを持つ小児患者群に対して抗生物質の効果を比べたり、病因を探るために他の諸々の検査を省く目的で使用する場合のみに有効ではないかと思っています。検査結果は一目瞭然なので適格ではありますよね。しかし、この検査キットは RS ウィルスなどの判定に使うだけなら、検査費用が高くなるのでそっちの方が気になります。ウィルス感染の状態については確かに診断できるのですが、幼児の水分摂取と呼吸の状態については全く何もわからないテストです。研究目的であれば、何も差支えないと思います。

 

名無しの医療関係者3 > 名無しの医療関係者 4

情報シェアありがとうございます。小児患者のうち、30 % は喘息を発症するというデータがあるんですね。 (調査した 16,333 人の小児のうち、1,221 人 (全体の 7.5% にあたる) が一過性の早期喘鳴に分類、671 人 (4.1 %) は喘鳴が続き、918人 (5.6%) は喘鳴は遅れて発症、13,523人 (82.8%) は対照群)

 

名無しの医療関係者 5 > 名無しの医師 (教授)

基本的には賛成です。実際の患者さんの場合には、病状のコントロールとなると付加される要因が多々あると思います。例えばですが、お子さんはウィルス性細気管支炎だと親に話したところ、親は怒りを露わにしました。親は子供の具合が悪くなってきたので、RSウィルス テストを受けた病院に再診にきただけだったんです。自分の子供がウィルス感染症だと思っていたのに、そうではなくて違う病気の診断だったことがわかり、怒ったんです。病名が親に与える心理は非常に大きい部分なんですよね。

この検査キットを使うことで最初に立てた計画を変更せざるを得ない場合もあると思います。例えば、発熱、倦怠感、食欲不振、関節痛、結膜炎、首のリンパ節に腫瘍がある 6 歳の小児患者がいるとします。私なら、川崎病を疑い、IVIG療法を始めます。しかし、検査キットを試したところ、結果はアデノウィルスだった。これは実際に担当した患者さんで起こったことです。このことがあってから、私は最初にアデノウィルスを疑って検査することにしています。アデノウィルスは川崎病の症状にとても似ているんです。今では 2 時間も待てば結果が出る検査キットがそんなに高くない金額で数社から販売されています。PPO (Preferred Provider Organization) の保険プランでは検査費用 3,000 円以下のものを見たことがあります。

 

名無しの医師 2

自分が ICU 勤務医だったころは、喘息の診断に呼吸器感染ウィルス検出キット (RVP) は経過観察でかなり役立ちましたよ。同時に他の感染症を発症している場合は両親にそのことをすぐに伝えられましたし、入院期間がどれくらい必要かも同時に話すことができたので、生後 48 時間以降にアルブテロールを続けるかどうかも判断できましたから。

ICU付きの看護師には検査キットの結果が出るまでは付きっきりで看護するように徹底してましたし。まぁ、これが正しかったのかどうかはわかんないですけど、この方法を徹底していたので感染症対策はできていたと思います。個人的な話ですけど、私も子どもがいるので家にウィルスを持ち込むと妻が激怒します。家族対策にも一役買ってましたね。

 

名無しの医療関係者 3

同感です。そう、本当に大きな問題です。検査キットは計れてもせいぜい 30 種類程度 (細菌も) のウィルス病原体だから、検査対象にならないウィルスの方がもっと多いだなんて患者さんは想像もしていないでしょうね。怖いのは、検査キットに頼ってしまって、結果がマイナスだったからといって他の病気を疑わなくなることだと思います。幸い、勤務先には昔から優秀な疫学部があるので、検査キットの結果にだけ頼ったことはありません。RVP検査キットを使うかどうかに関わらず、ウィルス性呼吸器感染症の疑いがある患者さんは隔離して対応するようにしています。

もう一つの問題は、この検査を行う費用を支払うことに保険会社が拒否反応をしてしていること (正直ベースです、本当に)。小規模の病院で行うには高額な請求書になってしまう検査ではありますね。ウィルス感染しているかどうかを知るためだけに、10 万円かけるのはどうかと思います。

 

名無しの医療関係者 5

え、16,000 円くらいかと思ってました。医師の責任ではなくて、検査キットの結果を持って看護師に指示を出しているのですか?監督責任はどこにあるのです?他の患者への感染防止を考えると、病院の感染管理責任が問われないですか?

 

名無しの医療関係者 6

似たようなケースを担当したことがあります。インフルエンザ B の診断だったんですけど、お母さまは昨日の先生からはウィルス感染性だと言われたと言ってね。だからうちの子はインフルじゃないですって言うんですよ。だからウィルス感染だということに同意することにしたんです。それで綿棒のインフルエンザ検査をしたんです。インフルエンザもウィルスの一種であることを説明して、お子さんは熱もないし、食欲もある、水分も飲める、テレビも見れるし、点滴の必要は全くないのでインフルでもかなり軽い方だと伝えました。

心配しなくてもいいと思います。検査キットは万全じゃない。だから患者さんから恨みつらみを言われることだってあるんです。

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