失神の原因は起立性低血圧? それとも脱水? 診断する際のポイントはどこでしょうか?

名無しの研修医 1
失神を起こす原因についてはっきりと説明をしてもらえると思っていたのですが、臨床に入ってみると、そうでもありませんでした。周りの人はどちらも置換できる教えてくれたり、どちらも似たような症状だからと言っている人もいます。だけど、個人的には本当は起立性低血圧と、脱水症状から失神になる原因はは全く異なるのではないかと思うのです。起立性低血圧症は一般的には立ちくらみとして知られています。自分の理解では、起立性低血圧の場合、患者さんが仰臥位または座位から体を移動するときに十分な血液量を脳内に維持するだけの交感神経の働きができないために起こる、自律神経系の生理的障害と認識しています。脱水症状、血液喪失または血液量減少による失神は、教科書的な説明では、起立性低血圧による失神の診断とはならないと思っています。どなたかそれぞれの診断を確認する方法をご存じの方はいらっしゃいませんか?
脱水、血液喪失または血液量減少の症状が起立性低血圧症と異なるとしたら、脱水による失神という診断をつけるためにヘッドアップティルト試験を行うことはあまり適さないのでしょうか?
名無しの医療関係者 1
脱水と血液量減少、貧血は一般的に起立性低血圧症に分類されていますし、どれも失神の原因になります。それにそれぞれの症状も、他の症状の原因になる可能性もあります。例えば、脱水が原因で血圧が下がる、などがそうですね。小児では特に症状の進行が早いので何が原因でこの次こうなった、と綺麗に説明がつかない場合が多いですが、そういった症状もよくある話の1つだと思いますよ。
名無しの医師 1
起立性低血圧症という診断は結果としてつくものですよね。症状については、スレ主さんがおっしゃるように血液減少や脱水などの自律神経機能障害ではないでしょうか。もちろん原因はそれだけではないですが。そうですね、自律神経機能障害、血液減少、脱水などが必ず失神につながるわけではないと思います。よくある失神のパターンとして、起立性低血圧症や脱水が出てくるだけではないでしょうか。説明がつきやすいんだと思います。
失神は単独の診断名で、その原因は一つではありませんから、つけられた診断に至った経緯に起立性低血圧症が含まれていない場合もあるかと思います。起立性低血圧症と失神は同意置換できるものではなく、近似の原因が複数ある症状です。それらの関係性を理解するお役に立てれば嬉しいですね。スレ主さんが自律神経機能障害ではなくて起立性低血圧症について質問されているとしたら、基本的にはそれが原因であると言えると思います。しかし、ご指摘の通り、診断を確定するにあたり、患者さんに検査を受けてもらうことになるかと思います。
ヘッドアップティルト試験の結果をもって起立性低血圧症または失神の原因と考えられる自律神経機能障害となるかどうかは、この試験を行う前に脱水などの症状がみられるか、すでに血液検査などの他の検査をしていたり、そのほかの疾病の可能性を既にあたっている場合なども想定されるので、確定できない場合もあるかと思います。厳密に特定するのに、さらに他の検査の実施を検討した方がいい場合もあります。
米国家庭医学会 (AAFP: American Academy of Family Physicians) の記事に、「起立性低血圧 – 米国家庭医学会, 起立性低血圧の診断と管理について」という題名の起立性低血圧に関連する掲載がありましたよ。
長くなりましたので、ここでまとめます。
確かに、脱水、血液喪失、血液減少はいずれも起立性低血圧の原因になります。起立性低血圧症の原因を突き止めたからと言って、それが必ず失神を起こすことにつながるとは断定できません。医学的に正確な説明ができたなら、必ずしも自律神経機能障害による二次性起立性低血圧症とはならない場合もあるでしょう。一般的にはもう原因はわかっているとなれば、そこで診断を付けます。臨床では脱水と失神を診断する目的のみで試験はあまり実施しないと思います。最初は脱水でも処置が終わったら起立性低血圧の症状も同時に見られなくなっているケースもあります。その場合はもう試験の必要はありませんよね。試験は患者さんの身体に負担をかけますし、準備や予約、医療機器を設置したりなど、諸々時間もかかりますから。
名無しの研修医 1
なるほど。詳しくお答えいただきありがとうございます。ごちゃまぜになっていた頭がすっきりしてきました。
新しく疑問が沸いてきました。例えば、50 代の男性患者さんが所見は失神で救外に来たけれど、その後に貧血となった場合、この患者さんの診断は貧血になりますか?
また、別の質問になりますが、この患者さんを他の医療機関に搬送なり、紹介するときには、最初の症状は紹介状の中身に含みますか?
名無しの研修医 1 > 名無しの研修医 1
最初の診断で失神だとしても、すぐに貧血に症状が変わることはそうありません。診断の可能性は、複数考えておくことが大切ですよね。失神で救外に来たのですから、まずは失神を頭に置いて、それから患者さんの病歴、診察を経て総合的に判断して診断をつけるようにします。
評価と治療方針を検討する中で、貧血が原因であると明らかになれば、患者さんへの説明には、今回の原因として貧血が最も可能性が高いことを伝えます。ここからはその他の可能性を除外することになりますが、まずその必要性があるのかを検討することが大事ですね。引き続き患者さんの様子を見ながら、適宜検査を入れて、その結果を踏まえて全身状態と合わせて再評価を行い、方針の修正や変更を行います。

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