尿路性敗血症患者の処置について

名無しのレジデント:

2日前の話なんだけど、81歳の患者さんが※腎疝痛と右の腎臓の※水腎症で救命救急に来たんだ。※尿路性敗血症の診断が出た。基礎疾患としてstage 4の腎不全、NYHA 2の心不全、複数の心臓弁不全があった。血液培養で大腸菌(E.coli.)が陽性で、抗生剤(セフロキシム)の投与を開始した。

 

昨日の朝は、ノルアドレナリン0.5 μg/kg/分で投与して、乳酸塩の値は7、PCT は70、 CRP は200だった。右側の腎臓と尿路の詰まりを取り除くために緊急手術が行われた。そして尿管から膿が流れ出してることがわかった。

 

術後、患者は頻呼吸を起こして心拍150回/分で状態は不安定だった。ベッドが足りないから患者は中間集中治療ユニットに転送されて、そこでCPAP(シーパップ)マスクを装着してノリアドレナリン0.7 μg/kg/分、と補液を投与してた。でも尿がほとんど出てなかったからラシックスを投与したんだ。けど効果がなくて。その後、補液500 mLを20分かけて投与したら、ようやく心拍は120回/分に減った。

 

モルヒネ注射はしたんだけど患者がCPAPマスクじゃ耐えられなくなって、通常のマスクに替えて3L/分で酸素吸入した。でも10分後に患者は意識を失って呼吸のサチュレーションが低下した。同時に血圧も大幅に下がった。患者は挿管されて心肺蘇生を行ったんだけど、だめだった。

 

500 mLの補液を足したのが悪かったのかな?補液投与しながら基礎疾患の心不全を悪化させないようにコントロールすることはバランスが難しいと思うんだ。でももっといい方法があったのかな?

 

 

※腎疝痛:尿管結石を発症した際に起こる症状。腎臓でできた結石が尿管に流れてくると尿管結石になり、結石によって尿の流れが妨げられると腎盂内の圧力が上昇する。その結果、突然激痛を伴う発作が起こる。

引用:https://www.hospita.jp/disease/3943/

※水腎症:腎盂・尿管・膀胱・尿道のいずれかが何らかの原因で詰まってしまい、尿が通れないことにより、腎臓に尿が溜り拡張する病気

引用:http://www.gan-info.com/395.html

※尿路性敗血症:尿路から細菌に感染し病巣が形成され,そこから病原菌が多量に血液の中に侵入して起こる全身感染症

 

FEMAキャンプの医者:

そもそもなんでまず泌尿器科が尿路の詰まりをもっときちんと対処しなかったんだ?腎臓の細菌感染や詰まりは、緊急な処置が必要だろう。

 

名無しのレジデント2:

もうちょっと抗生剤の種類を増やしてもよかったんじゃない?患者の状態がそんなに重症なら。彼が他の細菌やESBL産生菌に感染していなかったとは言い切れないだろ?

 

確かに補液の急速静注や受動的下肢挙上は輸液反応を見るのにはいいけど、経胸壁心エコー図も使いながらやるともっと良かったね。慢性腎臓病を持つ患者に対して、補液を過少量で継続投与するのは最適な方法ではなかったな。

 

患者の状態が不安定なのにCPAPマスクから酸素吸入にしたのは、逆効果だよ。呼吸数が10回/分を切ってたなら挿管すべきだったんじゃないかな。

 

名無しの医者:

ラシックスは敗血症性ショックを悪化させるんだぞ。治療前から複数の合併症を併発してたんなら、きちんと画像化治療を行って、全身麻酔で全身手術をすべきだったはずだ。しかも術後にノルアドレナリンの投与量を増やすなんて。普通は昇圧薬や補液を増やしたり、ステロイドでコントロールするべきだ。病院幹部がそんな医者を雇ってるなんてあり得ない。この問題はもっと公にすべきだと思う。

 

名無しの医者2:

過去を振り返っていろいろ考えちゃう気持ちもわかるけど、後悔しても何も変わらないし、あまり自分を責めすぎない方がいいわよ。っていうかまだセフロキシム使う医者がいるのね。

 

名無しの医者:

いや、きちんと反省して責任の所在をつきとめるべきだ。鎮痛剤を使っていればラシックスなんて使わない。あれは静脈拡張剤だ。モルヒネもそうだ。ヒスタミンの放出を促す、交感神経拮抗薬なんて使うはずないだろ。敗血症性ショックへの対処や尿性敗血症を患った患者や正看護師だって知ってることだし、だれが見てもその患者の症状がが術中及び術後の不適切な処置によって悪化したことは明らかだ。

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