慢性閉塞性肺炎を患う高齢の母親が白内障手術を受けることに!手術に全身麻酔は必要?それとも他に方法はある?

ニュージャージー州の医師

私は麻酔科医で長年母親の介護をしています。大学では痛みと先端知覚麻痺を専攻しました。今思い出しただけでも眼科に関する痛みの勉強もたくさんしましたね。自宅では、肥満と中~重度の慢性閉塞性肺炎を患っている89歳の母を看ています。毎日2~3リットル/分の在宅酸素と、気管支拡張剤、ステロイドを吸入しています。それと白内障による視力低下があります。読書が趣味だったのですが、母はほとんど字が読めなくなりました。

前置きが長くなりましたが、今回の質問は眼に関してです。眼科の手術は局所麻酔で行うことは理解しています。しかし、疑問があるんです。実際に手術となるとですよ、手術台に横になったとしても、咳込みで体が動いてしまう患者の場合は局所麻酔で本当にいいんだろうかと。自分の経験から、複数の疾患がある眼科の患者さんたちを思い出しますが、それでも肺疾患の方の手術には立ち会ったことがないのです。何かアドバイスをお願いします。

 

名無しの医療関係者1

週に1度は眼科の手術に立ち会うわ。スレ主さんのような不安を抱えた人に少なくとも1日に1回は説明しているわ。一般的に、横になれない患者さんや手術中に咳の懸念がある方の場合だと全身麻酔で処置します。私たちの病院では、もし全身麻酔に耐えられない患者さんだと判断したときは、その方の手術はキャンセルにします。その他の場合だと、例えば横になって咳をしていないことを確認できたら、チェックインのときに内服のバリウムを試してみて、局所麻酔をするんです。それからは看護麻酔師(CRNA)に代わってバイタルチェックをしていますよ。

 

バーモント州サウスバーリントンの医師

何も心配することないですよ。局所麻酔で大丈夫だし、鎮静する必要もなし。手術は20分間程度で終わるから。

 

名無しの医師1>ニュージャージー州の医師

考慮すべきことは次の2点だと思います。
1点目:開業医の先生がいいと思います。5〜10分で切開前の確認を行い、10分以下の外科手術、通常は局所麻酔で対応、必要に応じて手術台のヘッドを上げて手術を行うことも考慮しておく。これで完璧ですよ。(知り合いの麻酔科の方で、誰か開業した人を教えてもらえるといいんじゃないでしょうか。)
2点目:腕が良くて、安心して任せられる気心の知れた麻酔科医なら任せられるのではないでしょうかね。そういう先生ならこの手の手術に数多く立ち会っていることでしょうから。最小肺胞内濃度(MAC)の値もありますよね。

麻酔科医の立ち合いの有無は別にして、外科医が意欲的でない場合を除いて、非常に稀に起こる例外(普通は精神/心理状態と良くない振戦と関係がある)を除いて、白内障手術のために全身麻酔は必要ないと僕は判断します。咳は(切実に症状が悪い場合を除いて)少量のアヘン製剤で治療できることがあるので、正しい鎮静剤の使用で不安を取り除けますよ。10分以内で手術を終えられれば、99%の患者さんは局部麻酔で問題ないはずです。たいていの場合、手術に協力的な患者さんが多いですし、適切な外科医と麻酔科医の協力でいけると思います。

 

名無しの医療関係者1

ベッドの頭を上げた状態の患者を、立位で10分以内に手術できますか?そりぁ、できたらすごいよね。

 

米国麻酔学会会員の医師1>名無しの医師1

いい話題なので参加させてください。私の場合、レジデントが終わって最初に執刀したのは椎骨動脈(VA)の手術で、どの白内障の患者さんもASAレベルは4(全身疾患、日常生活に大きく支障あり、生命の危機がある状態)の心肺障害がある方ばかりでした。初日は白内障患者の病室をベテランの看護麻酔師(CRNA)と担当しました。私はCRNAに自分が立てたエトミデート(静脈麻酔薬)の導入と局所でケタミンの維持管理について話しました。患者さんは24×7でO2(鼻カニューレ)をしていました(患者さんは横になれない方)。CRNAはゆっくりと微笑んでね、「最初は今までの方法で試してもよろしいですか?」と言ったんです。(フェンタニル/プロポフォールを適量)

医療スタッフとの関係を築き、「いつも」の方法であたることが大事で、そうすればまず失敗はないと思ったので彼女に任せました。私の不安はよそに、やっぱりそのやり方でうまくいきましたよ。前の人が言っているように、白内障手術を手早くしてくれる主治医や知り合いの先生とか、経験豊富な麻酔科の先生がついてくれれば、リスクを最小限に抑えられるし、手術も成功しますよ。

オーストラリアの医師>バーモント州サウスバーリントンの医師

ブロックなしで手術するんですか?

 

米国麻酔学会会員の医師2>オーストラリアの医師

説明に6分くらい、点眼麻酔で十分かと思いますが。さすがにブロックまではしなくていいと思うんですけどね。

 

バーモント州サウスバーリントンの医師>オーストラリアの医師

ブロックはしないでしょ。

 

名無しの医師3>名無しの医師1

普通のフェイコ法だよね。何も問題ないと思うけど。

 

米国麻酔学会会員の医師3

白内障手術は美容院で髪をカットするようなものですから。鎮静作用のない局所麻酔で、ささっと(通常10分)手術し終わったら、あなたのお母さんは数時間で退院できますよ。がんばってね。
ジョージア州アトランタの医師

自分の勤務先では30人くらいの眼科医と数人の外科医を雇っていて、一般的なの白内障手術でも瞳孔ブロックをしたがります。これは長年のやり方のようで、局所麻酔を使うことはまずありません。そのやり方以外は優秀な医師集団なんですが、でも僕は自分の友達や家族を彼らに任せたいとは思わない。15年前までPBB製剤を慣例的に使っていましたが、今は使用していません。害ばっかりでベネフィットなしですから。眼科医がブロックを勧めるのも、まぁいいかと思います。でも、患者を鎮静させることでPBBやRBBのリスクを負わせることになりますよね。僕は仰向け以外での白内障手術は見たことがないです。

 

米国麻酔学会会員の医師4

私が知っている限りだと、患者さんが手術中に1〜2回咳するだけなら、そのちょっとの間だけ手術を中断して、そのまま続ける人がいることくらいかな。患者さんは咳が出そうになったらその前に医師に知らせるのよ。そしたら外科医は器具を眼から引き出して、咳が終わればまた手術を再開するの。安全が確保されない方法や大がかりな方法は避けますよね。どちらかと言うと、私の周りの眼科外科医の先生たちは部分的な処置だけで済ませたい派ですね。外科医に相談して、どの方法が一番いいか話してみたらいいと思いますよ。

 

米国麻酔学会会員の医師5

プロップ、sux、チューブ…それからレトログレードのワイヤーも用意しておけばいいのではないでしょうか。こんな感じでいけば、お母様は大丈夫だと思うけど。咳がどうしても止まらなくて横になれないときは、リドカイン噴霧剤を試してみたらどうかな。色々と方法はあるけど、一番大事なのは手術にかかる時間をなるべく短時間にすることだよね。

 

名無しの医師4

興味深い話題ですね。自分は白内障外科の開業医です。皆さんに私の意見をお伝えしたくてここに来ました。今までに6000人弱の白内障患者の手術をしてきました。だいたい月に40人の手術をした計算です。なので、ちょっとは自分の経験が皆さんのお役に立てるかなと思いました。数年前には、ある手術センターで「鎮静処置」と呼んでフェンタニルを強制的に使用する麻酔医と眼科の先生たちの下で仕事をしていたことがあります。(うわ~って思ったけど。)その当時は1800人弱の患者さんを診てました。今はCRNAを雇わない敏腕の麻酔科医たちと仕事してます。

レス主さん、私はあなたのお母様の病歴など詳しい状況は存じ上げませんけど、手術を「15分で終わる白内障の簡単なもの」とか「美容院で髪を切るようなもの」だとは思わない方がいいと思います。それに、手術中の体位の問題がありますよね。慢性閉塞性肺疾患(COPD)と治療対象の肥満の患者さんの場合で、外科医が絶対に気を付けなければならないのは、後部硝子体に圧がかかるということです。それに加えて、89歳というご年齢を考慮するとですよ、水晶体は厚くなっていると思われます(人によってはチーズのような硬さだったり、岩のように硬かったりするんです)。白内障手術は非常にうまくいくとき(99%はうまくいきます)と、そうじゃないとき(本当に最悪の場合も想定)に別れます。

私は担当になる外科医と手術前によく手術の計画について話し合うことが大切だと思います。たまにですけど、背中や呼吸器系に疾患がある方の場合は、それらの疾病に対応するために手術時間が長期化するリスクよりも、患者さんを鎮静させてから15分で手術をすることもあります。もし詳細について疑問があれば、個人的にご連絡ください。良い結果になりますように。

 

バーモント州サウスバーリントンの医師>名無しの医師4

白内障手術をするときに潜在的にある複雑な患者さんの状況を過小評価するわけではないと思いますけど、この89歳の患者さんが患っている進行性の慢性閉塞性肺疾患(COPD)と医学的な肥満が白内障手術のために全身麻酔の必要があると判断される場合、麻酔薬の使用によるリスクの方がまだ有利になると思います。極端な話かもしれまぜんけど、言ってしまえば、ICUで人工呼吸器の挿管とその後の入院生活と、白内障をそのままにしておくのと、どっちがいいですかってことです。

 

オーストラリアの医師

うちの州ではブロックはあんまりしない。でもここの皆さんはルーティンなんですね。外科医の中には患者さんに絶対動いてほしくないと思う人もいれば、別に気にしない人もいます。まぁ、眼球周辺のブロックは安全な方法だし、別に危険はないですよね。たぶん、慣れた開業医で6分、自分が働いてた総合病院だと15-20分でできると思います。

 

名無しの医師5

主に治療の対象になるような肥満、肺疾患、咳が酷いとか、横になるのが難しい患者の場合、自分は全身麻酔でいつも処置していると思います。たいていの場合、鎮静は効かない。

 

名無しの医師4>オーストラリアの医師

アメリカでは周囲のブロックはよく処置します。でも、白内障手術は視力回復から屈折矯正(例えば、顧客の「経験」と「満足」が非常に重要であるように)へと急速に変わってきているので、ブロックは人気無くなると思います。この場合、眼球後退のブロックは位置や呼吸の問題の解決にはなりません。

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