症状が改善しない場合、抗生物質はどのタイミングで切り替えるのが適切か。それとも切り替えない方がよいのか。

カルフォルニア州サン・マテオの医師

初めて投稿します。まず初めに症状を説明します。患者さんは67 歳の女性、心不全で救急搬送されてきました。老人ホームに住んでいた方で、軽い上気道感染を起こす前は、左目の痛みが 7 日間ほど続いていたそうです。現在の回復状況は順調ですが、まだ入院されています。外傷なし、コンタクトレンズの使用なしです。視力測定の結果は、右 20/25 (0.8)、左 1.5 メートルの距離で測定可能でした。中央部に 4mm の潰瘍 (かいよう) が認められ、フルオレセイン蛍光眼底造影で異常が見つかりました。前眼房のフレア値は 4+ でした。右目は問題ありませんが、表在性角膜混濁が見られました (CFB なのか、潰瘍なのか不明)。両目とも角膜知覚は正常でした。培養の結果、コアグラーゼは陰性、シプロフロキサシンなどのニューキノロン系抗生物質に耐性がありました。3 日間 Zymar 点眼薬を使用しましたが、症状の改善はなく、患部は約 2倍になってしまいました。.
質問:
1. どの時点で強い抗生剤に切り替えた方がいいと思いますか。

  1. 切り替えるなら、どの抗生剤がいいと思いますか。
  2. トブラマイシン9mg は適切だと思いますか。
  3. 角膜生検をするならどのタイミングでしょうか。

以上です。よろしくお願いします。

 

カルフォルニア州サンフランシスコ・ベイエリアの医師

これは自分の宿題でやっているのでしょうか。それともカンファですか?

 

カルフォルニア州サン・マテオの医師 > カルフォルニア州サンフランシスコ・ベイエリアの医師

早速のご回答ありがとうございます。臨床でのご意見を頂ければと思っています。こちらの患者さんは 2 週間ほど前に救搬された方です。多方面の医療関係者の方から、広くご意見をいただければと思い、こちらに投稿しました。

 

テキサス州ヒューストンの医師

初めまして。もし私がスレ主さんのおっしゃっているような中央部にある大きな角膜潰瘍の患者さんを受け持ったとしたら、すぐに抗生剤を強いものへ切り替えると思います。もし可能でしたら写真をアップしてもらえるとより詳しく症状を理解できるのですが。感染症が原因だと思いますか? (培養ではフレアは正常範囲内の結果ではないでしょうか。) 私も養護老人ホーム在住の患者さんで酷い角膜症の方を多く診てきました。もしグラム陽性なら、抗菌力が強化された薬剤のセファゾリンを使います。メチリン耐性ブドウ球菌 (特に集団生活の養護老人ホームでは) の可能性を考慮するならば、バンコマイシンを代わりに処方します。

病原体がグラム陰性の場合、(結果が出るまで時間がかかりますから、それまでの対応として)、トブラマイシンにしますね。ただし濃度は 14 mg/ml のものにします。スレ主さんの言うように、角膜腫瘍が倍増したのなら (結局 8 mm になったってことですよね!)、今すぐにでも角膜生検をします。比較的小さな腫瘍 (4 mm 以下の大きさ) の場合は、キノロン系抗菌薬を処方するか、あまりに小さければ様子を見ます。病変が良性であれば、なおさら様子見ですかね。スレ主さんの判断のお役に立てるようでしたら光栄です。

 

カルフォルニア州サンディエゴの医師

もう少し詳細をお伺いしてよいでしょうか。こちらの患者さんの病歴はいかがでしょうか。眼科以外でも外傷を含め、何か診断を受けたことはあるのでしょか。また、角膜症の可能性はおありですか。眼内炎でエコー検査を受けたことはありますか。検査では浸潤についてはいかがでしたでしょうか。リング角膜浸潤はありましたか。あった場合、化膿していませんでしたか。コアグラーゼ陰性ブドウ球菌の場合は、汚染の可能性があると思います。グラム染色の結果はいかがでしたか。真菌に対して検査しましたか。培養の採取はどのような方法で行いましたか。また培養での成長度はいかがでしたか。私たちの病院では血液寒天培養地、チョコレート寒天培養地、嫌気性培養物、チオグリコールブイヨン、真菌用に、サブロー寒天培地などで採取しています。

選択した治療方針で患者さんに変化がない場合、私なら再度培養を試します。それから共焦点顕微鏡検査を行ってアカントアメーバ嚢胞と、栄養体への変化を見ます。角膜生検も、もう一度行うと思います。

それから角膜の専門医に相談して、回答をもらうまでの間はトブラマイシン 14mg/mlと、バンコマイシン25mg/ml の点滴を1時間半で開始します。角膜に感染が見られないとなったら自己免疫疾患か、膠原病も視野に入れます。点滴になると日々のフォローアップが必要になるので、入院を継続してもらい、1時間ごとに症状を角膜専門医に確認してもらう必要があると思います。

 

カルフォルニア州サン・マテオの医師 > カルフォルニア州サンディエゴの医師

  1. 退院は患部の濃化を促進してしまうと思います。
  2. こちらの患者さんの病歴は浅いのですが、付き添いの家族の方の目は複数の角膜混濁が見られました。診察室では少々興奮状態でした。医療通訳に入ってもらったのですが、患者さんはなまりの強いスペイン語を話しているようでしたので、通訳の方はだいぶ訳すのに苦労していました。
  3. 真菌染色はまだしていません。
  4. 培養は、無菌綿チップのアプリケーターで採集後、チューブに入れました。科の都合 (その日の最後の患者さんだった) で、培養プレートは使用できませんでした。
  5. 潰瘍部分は中央から先端まで白濁していました。中央陥凹があり、先端はわずかですが巻いていました。
  6. 角膜浸潤の所見なしでした。
  7. 培養は継続して数回行いましたが、それらの結果はまだ出ていません。
  8. 角膜炎の可能性は高いと思います。右目の涙腺からは頻回に涙が出る (左目の反射だった可能性もあるかと思います) のに、右目に所見はありませんでした。
  9. 目立った外傷はありませんでした (ソーシャルワーカーが自宅に訪問し、他の家族にも面会済み)。
  10. 拡張眼底検査では、硝子体細胞やフレアの所見はありませんでした。
  11. うちの科には前眼部解析検査ができる設備がありません。
  12. 一時医療を受けられるように医療連携も平行しておこなっていますが、連絡先から返答はまだありません。
  13. 治療にはオンコールの眼科医も同席しました。継続的なケアについては彼らの方で判定中です。
  14. 昨日の時点 (救搬から 14日目) で、患者さんを診察しました。そのときは角膜はほとんど透明に近い状態に回復していましたが、中央陥凹はまだあり、中央部には点状に染みが見えました。トブラマイシン 9 mg/ml を 1時間で、Zymar を 3 時間毎に点眼するように指示をだし、次回 (月曜日)、眼科医が往診に来るまでその処方を続けるように伝えました。これまでご意見をくださった方々、どうもありがとうございます。

 

名無しの医療関係者 1

グラム陰性菌ですよね」、オーグメンチン875/125 mg の処方はどうなんでしょう。クラブラン酸は細胞外マトリックス/バイオフィルを混乱させることでムキノロン系製薬と相乗効果が期待できます。それでも症状が改善されない場合、同様の効果が期待される薬剤で治療を行います。例えば、ペニシリン系抗生物質/タゾバクタムなどがあります。ネオマイシン、サルファ剤の選択もあると思いますが、これらの薬剤に対してたまにアレルギー反応を起こす方もいらっしゃるので処方するときはアレルギーのことも考慮してくださいね。他にはRNAポリメラーゼに直接作用するリファンピンもあります。角膜潰瘍は感染 (急性上気道炎) が原因というより自己免疫不全症の方かと思います。エンブレルとメトトレキサートを注射して、短期的な副作用が起こらないかを見ることもいいと思います。TNF受容体、インターロイキン (IL)、T 細胞との結合がそれぞれ異なるので長期的治療が必要となった場合は免疫グロブリンとの兼ね合いも見ていく必要が出てきます。

私の臨床経験ではバイコマイシンを服薬してもトブラマイシンの効果を強化するとは思えないし、zymar もありますけど、あまり効果は期待できませんでした。医療費を抑えるのに役立ったくらいでした。

ところで、培養はどこで行いましたか?培養を行った理由はなんだったのでしょうか。深さはどれくらいでしたか?こちらの患者さんは、心血管疾患歴がある方でしょうか?精神状態はいかがでしたか?矢継ぎ早に質問してすみません。

 

名無しの医療関係者 3

スレ主さんの処方はよいと思います。しかし角膜感染は潰瘍の深さ、眼内炎の有無を観察してください。感染から発症する角膜擦傷は昔からある症例の1つです。しまうま探しは止めてよいのではないでしょうか。

1位!登録無料、すぐ転職しなくても情報収集目的のみで『お試し登録可能』、匿名転職サポート可能、ヘッドハント有り、6000ヶ所以上の医療機関や大学との取引あり、医局の退職事例多数、コンサルタントレベル高しと言えば!

医師会員21万人を誇るソニーグループ運営の医師ポータルサイト「m3.com」グループ会社。一般人材紹介企業と異なり、医師に特化した上でこの事業規模の大きさを誇るため、好条件の求人情報の収集力がずば抜けている印象がある。当然、所属医師コンサルやエージェントの数も多く、個別の医師に対して「相性のあったパートナー」が探しやすいと言える。年収2500万以上、週4日で年収2200万といった高額条件の案件を多数保有しつつ、個別医師のライフスタイルや家族都合などを考慮した勤務条件を引き出す力にも非常に長けており、自ら医療機関と交渉して好条件求人を創り出すことが可能な企業です。

2位 登録無料、匿名転職サポート可能、産業医に強み


3位 業界トップレベルの圧倒的な求人数と非公開求人の充実が売り

医師のお相手探し。まずは専用サービスから始めましょう。

コメントを残す

日本語が含まれない投稿は無視されますのでご注意ください。(スパム対策)

このページの先頭へ