痛みについて Part1 ~術後頭痛にどう対応していますか?~

トピ主のフェロー:

みなさん、患者の術後頭痛の訴えにどう対応していますか?

私の場合、とりあえず患者さんにはすぐによくなると伝え、PDPH(硬膜穿刺後頭痛)でない限りは特に治療はしていません。ステロイドの副作用か何かじゃないかと思っています。みなさんはどういった対応をしていますか?

 

 

海辺の医師:

ACGME(米国卒後医学教育認定評議会)のペインクリニックのフェローシップの研修は受けた?君は麻酔科のレジデンシーの研修を受けていないんじゃない?

 

 

アラバマの医師:

術後に頭痛を訴える患者さんはたくさんいるよ。多くの場合はPDPHではない

まずは、典型的なPDPHではないかをちゃんと見極め、PDPHならそのための処置をする。

それ以外の頭痛はこれまでの病歴を見て対処できることが多い。患者はもともと頭痛持ちか?普段の頭痛と今の症状は似ているか?カフェインは摂取しているか?高血圧か?今の血圧はどうか?見た目の変化はないか?投薬の変更はなかったか?などをはっきりさせておく。私は通常、蛍光透視画像を見てみるよ。それからどんな種類のオペだったのかの情報も確認する。硬膜穿刺の可能性が低く、命に関わるものではなさそうであれば、術後の夜には患者を安心させるようにしているよ。

気づいたんだが、ステロイドは高血圧症の患者の血圧を上げる。頭痛は薬を飲むことで大体24~48時間の間に治まる。血圧、体温などをチェックしておく必要はあるよ。もちろん熱や悪寒、髄膜症がないかも確かめる。

他には、体位変換によって痛みが変化しない頭痛で、ステロイド以外に明らかな病因がない頭痛を訴える患者がいることもある。それらの頭痛の場合にも、私は患者には心配ないと伝えるよ。通常はすぐに治まる。頭痛は、睡眠不足で起きる場合もあって、ステロイドは術後24~48時間は不眠症を引き起こすことが時々ある。

また患者は術前に、手術によるメリットとデメリットを聞いている。頭痛があるかもしれないというデメリットの方に注意が向いてしまうこともあり、心理的に頭痛を引き起こしている場合もある。

経験のある看護師がいてくれると心配すべき点を探し出してくれるので、良いパートナーとなってくれるだろうね。

 

 

トピ主のフェロー>海辺の医師

現在、私はフェローシップの研修中です。ACGME認定のフェローシップで、麻酔科のレジデンシーです。プライベートクリニックですが。

 

 

車好きの医師:

海辺の医師は、麻酔科医が唯一良いペインクリニックを開業できる医師だと思っているよね。

 

 

猫好きの医師:

4年前に、300名の継続患者を対象とした注射後のアンケートを行ったことがあるんだけど、ESI(硬膜外ステロイド注射)をした患者(約200名)とESIをしていない患者(約100名)で頭痛が発生した割合はほぼ同じだった。すべての患者が蛍光透視法での手術を受けた人たちだった。どちらのグループも2%は注射後1~2日間は頭痛があった。誰も、体位で変化する頭痛ではなかった。

ちょうどこの間、腰部硬膜外ステロイド注射(LESI)後48~72時間の頭痛を訴えていた患者がいたんだが、横になった時にだけ起こっていた。座っている時や立っている時には頭痛がなかった。でもその頭痛は自然に治まったよ。

 

 

海辺の医師>車好きの医師

もし患者が衰弱しているようなら、PDPHなのかどうかわからないまま放置していてはいけないよ。特にその頭痛が始まって一週間以内であればね。良くなるチャンスを逃してしまうかもしれない。何らかの処置(カフェイン、ブラッドパッチなど)をしなければならないよ。自然に良くなるものではないからね。

麻酔科のレジデンシーを終えて硬膜外麻酔の経験がある医師なら、洞察力を働かせないといけない。

なぜそんなに身構えているの?自分に自信がないのかな?落ち着いて考えて対処すれば大丈夫だよ。

 

 

名無しの医師1:

私は、ブラッドパッチを3~4回だけですが行ったことがあります。効果は抜群で、患者さんからもすごく感謝されました。同僚の医師はIVカフェインを試みたいようですが、見た感じはあまり効果がないようです。PDPHの場合、硬膜外麻酔ブラッドパッチを行うのがいいと思っています。

 

 

名無しの医師2>海辺の医師

PDPHは自然に良くなるよ。

 

 

名無しの医師3:

ほとんどのPDPHは、特に治療や投薬をしなくても一週間ほどで消失するね。

ブラッドパッチについてだけど、私は4年もの間一度もやっていないよ。ある神経科医が脊椎穿刺を行った後にその患者がPDPHを訴えた時、一週間横になっているようにと指示していた。コーヒーやコーラを飲んで、タイレノールを飲むようにとも言っていた。こういった患者はだいたいは問題なくて、ブラッドパッチの対象にならなかった。私もその医師と同じようなアプローチをしてきたよ。

分娩後のケースだと注視しているけど、なぜかというと、母親たちはなるべく早く気分を安定させて座った状態で子どもに母乳を与えなければならないから。なので、分娩後の患者に対しては、より積極的にブラッドパッチを行うことになる。

睡眠についてだけど、よく眠れているかどうか患者自身に確認をしたほうがいいね。

トピ主の君はまだ経験が浅いようだから、これからいろいろ経験していけばいいと思うよ。

 

 

名無しの医師4:

トピ主の彼は、PDPHではなくて術後頭痛について聞いていますよね。ESIの副作用としてこの術後頭痛はとっても一般的ですよ。もう一度言うけどPDPHではなくてね。

私は、タイレノールを処方しています。そうすると頭痛は徐々に治まっていくようです。治らなければ、その患者さんはオフィスの裏に寝せておいて、神経系の異常がないかどうか確認し、高血圧性クリーゼ、髄膜炎などがないことを確かめます。そして、バイコディンを少し投与します。

 

 

海辺の医師>名無しの医師2

私が言いたかったことは以下の2点。

  1. もし、トピ主の彼がACGME認定されていない医師で、ネット上でペインコントロールを学ぼうとしているのであれば問題だ。ACGME認定のフェローシップに行っているのなら、PDPHにどういった治療するかを知っているべきだ。
  2. 確かに、PDPHは自然に治るものだ。しかし、そうでないものも多くある。ある日、神経科医が患者に大きめのゲージの針で脊髄麻酔を行ったんだが、私がその患者をフォローアップしなければならず、ブラッドパッチを行った。保守的な治療を数週間や数か月行っていたが、ついにブラッドパッチが必要になった、というケースを何例か見てきている。もし、PDPHが、例えば6~8か月かかってやっと良くなったとする。私だったら、そんなに長い間何もせずただ患者をフォローしているだけ、ということはできない。ここにいる多くのみんなもおそらくそうだと思う。

患者たちは、痛みで衰弱している、著しくADLが制限されている、というころからペインクリニックを訪れたり、紹介されたりしてきている。様子を見ましょう、というような対応に患者たちは疲れているんじゃないかな。

 

 

名無しの医師5:

ブラッドパッチしています。あまり積極的にやりたくはないのですが、分娩後は特に早目に行っています。

私たちのところに来る紹介患者の多くはPDPHではないことが多いですが、そもそも頭痛がある人で、腰椎穿刺を余儀なくされて、頭痛を引き起すというケースがあります。もし、腰椎穿刺の前にも同じような頭痛があったのであれば、ブラッドパッチ後にも頭痛が起きるかもしれないと患者に伝えなければならないので、イラっとします。患者と私の会話はいつもこんな感じです…

患者:かかりつけ医が、“ブラッドパッチをしてもらえば頭痛が治るかもしれない”と言っていたのですが…。

私:腰椎穿刺をする前に頭痛はありましたか?

患者:はい。もう何週間も何か月もこの頭痛が続いているんです。

私:横になると治まりますか?

患者:いいえ。

私:それならブラッドパッチは必要ないですよ。

 

 

名無しの医師3>海辺の医師

トピ主の彼のスレッドはPDPHではなく、手術後頭痛と言っているよ。

あなたのレジデンシー/フェローシップについての意見はちょっとひねくれてないかい?現実世界では物事は教科書通りにはいかない、ちょっと違っていると学ぶもんだよ。

 

 

トピ主の麻酔科医:

名無しの医師3さん、私をここに戻してくれてありがとうございます。そうです。私は確かに硬膜穿刺ではなく、オペについて話していたんです。でも、海辺の医師さんが保守的なのでありがたいです。私たちみんな、自分の専門分野についてより保守的になっていると感じています。

 

~Part2へ続く~

 

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