痛みについて Part2 ~ペインクリニックの医療従事者としての対応について議論!~

~Part1からの続き~

 

海辺の医師>車好きの医師

この場にいる麻酔科医以外の医師たちは、自分たちのほうが優れていると思っている麻酔科医に対して愚痴っぽくなっているよね。でも、面白いことに、この麻酔科医以外の医師たちが最初に“慢性疲労症候群”などのようなでっちあげの診断を作ろうとしたんだよ。そして、患者を救うために必要なわけじゃなく金もうけしようとして、MSK(筋骨格)注射なんかに超音波を使おうとしたりする。

 

 

猫好きの医師>海辺の医師

麻酔科医の多くが超音波検査をしているのを見てきているけど、血糖値関連の診断が多いし、さらにひどいことに、キャンディーを配るかのようにオピオイドを投与していたよ。

私とPM&R(物理医学とリハビリテーション)のパートナーはこの町では、ノルコとオキシコンチンを与えない唯一のペインクリニック医師だと言われているよ。

 

 

海辺の医師>猫好きの医師

さっきも言ったと思うけど、私はこれまでにたくさんの麻酔科医に会ってきた。私たちは超音波を神経ブロックに使うけど、それは妥当なことだと思っている。だけど、腱や筋肉の炎症のようなさまざまな筋骨格系症状を診断するのに超音波を使うPMR医師はいる。思いがけず神経内注入をすることになった場合、超音波を使うべきかどうかを見分けるのは難しい。現在の超音波技術でも、腱周辺の浮腫や炎症を見ることはとても難しい。PMRの同僚が、何を探せばいいのかよくわからないし、それは恥ずかしいことだと言っているのを聞いたことがある。麻酔科医が、神経ブロックをするために超音波を使うとき、そこには私たちが探している本当のエンドポイントがある。ある医師はその神経の周辺に薬が行くのを見ることができる、または、神経刺激器などを使って刺激を見ることができる。

明らかに、このフォーラムではPMRの仲間が多いので、保守的になるのも自然なことだと思うよ。

それから、オピオイドが正しく使われていないってことだけど、その職場では、あなたがオピオイドを正しく使う唯一の人にならなければいけないと思うよ。

 

 

名無しの医師1>海辺の医師

私はPMRのトレーニングを受けていますが、このトレーニングには価値があると思っています。これまで何人かのPMR医師に会ったことがありますが、彼らはシステムをある程度は操作をしていると思います。でも、麻酔科医が、慢性痛をコントロールするために神経ブロックを繰り返すようなことをしているのも見たこともあります。私が言っているのは、切除治療をしないケースのことで、ただブロックを何度も何度も行っていました。新しいASAガイドラインでは推奨されていないことです。

麻酔科医たちは、“今ここ”により重点を置いているように思えます。“今この痛みに対して何ができるだろうか?”ということしか考えていないのです。長期間の慢性的な痛みをマネージメントすることを軽視しているように感じます。あくまで私の見解ですが。

私のパートナーである麻酔科医は、私のことを、鎮静やインターベンションなどに対してかなり保守的だと思っています。彼は、私は気が小さいと思っているのだと思います。とにかく、どの方法にもメリットはあります。それがわからない人は、鈍感ということです。

 

 

海辺の医師>名無しの医師1

PMR医師たちは、確実な介入(intervention)手段を麻酔科医から学ぼうとしているし、一緒に行おうともしている。彼らは、しっかりトレーニングされていないからなのか、気が小さいのからなのか、気まずいからなのかはわからないが、麻酔科の医師がしていることが正しくなくても指摘できずにいる。

ある2施設で、私はグループリーダーと話したんだが、彼らはPMR医師をもう雇わないと宣言していた。なぜなら、彼らはとってもスローだし、椎間板ヘルニアの単純な腰部神経なんかの意味のない検査(EEG,NCV/ EMGなどお金が稼げる検査)を全てやりたがっていたらしい。これって普通なんだろうか?私にはわからない。

もし君が介入(intervention)を好まないのならば、介入性のペインクリニックの分野に進まないことだね。どんな医師でもオピオイドを処方できる。君はフェローシップを行わなければならないわけではない。

でも、もし自分自身を“インターベンショニスト”と呼ぶつもりであるならば、やりとげなければならないよ。

 

 

名無しの医師1>海辺の医師

私は、麻酔科医のペインマネージメントに対する貢献をないがしろにしているわけではなりません。あと、私も、RM&R医師の何人かが診断を使いまわしているのを見たことがあります。

これは医師としての態度に関する問題だと思います。麻酔学では、大胆でいることが良いと思われているようです。慎重で静観的でいる人たちは、積極的で自信に満ちている人たちに比べると全く評価されないのです。

ですが、すべての医療分野の中で確立された原則として、患者にアプローチする際、“害を与えない”ということはデフォルトです。その意味で言うと、インターベンションを行うことはデフォルトではない、ということになります。片方の手にTouhy針もう片方にRFカニューレを持って患者の部屋に入っては行かないのです。

 

 

名無しの医師4:

私が見る限りでは、インターベンショニストの間でスキルにバラつきがあるように思えますね。私は自分自身のためにも、麻酔科でトレーニングしたインターベンショニストを雇っています。彼らのバックグラウンドがより処置的だからという理由ではなく、治療室で緊急事態に対応できるようになるからです。それは麻酔科的には必須条件の一つでもあります。

RM&R医師は良いペインクリニック医師になれないのか?いいえ、なれます。診断やリハビリ関連の治療手順に関して彼らの方が優位に立っています。

ACGME認定のフェローシップトレーニングが必要かどうかについてですが、インターベンション/診断のスキルのバラつきが均一になるかどうかの問題というだけです。

 

 

名無しの医師6:

麻酔科ペインフェローシップとPMRレジデンシーを終了した医師です。

私は、どんなバックグランドにも良い点と悪い点があると思います。

麻酔科医がILESI(層間硬膜外ステロイド注射)をしている時に、頸髄に脊髄穿刺を行ったのを見たことがあります。患者は痛みで叫んでいたのですが、その麻酔科医は患者を黙らせるためにプロポフォールを追加していました。私は、どんな鎮痛剤も投与しないというPM&Rのペインクリニック医師をたくさん見てきました。私たちのいる業界には腐ったリンゴ(周りに悪影響を与える人)もいれば青いリンゴもいます。

個人的には、お互いの異なった専門を学びあうことができるのは良いことだと思います。

フェローシップの時、局部麻酔するのに超音波を使っていました。局部麻酔は外来患者の慢性痛には実際は役に立ちません。でも、超音波の経験ができてよかったと思っています。おそらく、いつかはCRPS(複合性局所疼痛症候群)の患者に上腕神経叢カテーテルを入れる必要があるかもしれません。慢性痛の場合、関節や腱、小末梢神経などに画像誘導での注射をする際、超音波は便利です。

 

 

名無しの医師5:

要するに、PMRのトレーニングを受けた医師には人間的に悪い人が多いんだと思う。少なくとも自分が会った人たちはそうだった。

 

 

バイク好きの医師:

人間的に悪いのではなく、半人前ってことだな。

 

 

海辺の医師:

このスレッド上の人たちによると、どうやら、レジデントやフェローが半人前ってことらしいね。信頼できるアテンディングは、レジデンシー/フェローシップの研修をしなくても優秀でオールマイティだと思うよ。

 

 

名無しの医師5>海辺の医師

いいや、アテンディングらしく振る舞えるようになるまで待たないといけないってことだね。

 

 

テキサスの医師>海辺の医師

ちょうど患者さんにEMG(筋電図)をしたところなんだが、ある麻酔科のペインクリニックドクターが後頭部のアプローチで大腿二頭筋の腱から腓骨神経への注射を膝にしたため、その患者さんは腓骨神経に穴をあけられてしまってね。その医者は患者さんの腰椎神経根障害に対して計3回の硬膜外麻酔を行ったようだが、外側の腿/ふくらはぎの痛みには反応しなかったようだ。患者さんは、外側のふくらはぎに激痛が走った時、医者を蹴りそうになったので、医者は神経への注射を勧めたようだ。3か月後、その患者さんは私のパートナーである膝専門の外科医のところを訪れ、私のところに、EMGで診断を確定するために送られてきた。

腐ったリンゴはどこのフィールドにもいるよ。どこの科に聞いたとしても、道徳的ではない堕落した医師っていうのは少なくとも一人はいるだろう。Brown hand clinicは、Laser Spine Centerと同等な手外科の施設なんだが、そこには増殖療法を2000ドルで行う医師たちがいる。アンチエイジングの医師はどうか?8つ子を生みだす生殖医療の医師はどうか?他にも色々あげるときりがない。

海辺の医師さんが言っていた、“どんな医師でもオピオイドを処方できる、フェローシップを行わなければならないわけではない。”というコメントには、私は全然賛成できないな。介入的(interventional)手術に比べると、オピオイド関連の方がもっと多くの患者が死んでいる。

ペインクリニックのフェローシップを行うことの本質っていうのは、疼痛医学を行う上で基本となる知識を得ることだ。手術のスキルを得るだけではない。ペインクリニックドクターが行う手術の多くはそれほど大変なものではない。通常は、色々な異なったサイズの針、解剖学の知識、画像ガイダンスを使った医療介入が含まれる。SCS(脊髄刺激療法)/ポンプの埋め込みは、外科系の医師が毎週のように行うものに比べるとマイナーな手術だ。バックグランドが脊椎外科でない限りは、私たちの誰もが深刻な硬膜損傷や、硬膜外血腫の拡大をマネージすることはできないだろう。

私の同僚や先輩には麻酔科、神経科、PM&Rでトレーニングしてきた医師がいるんだが、彼らから日々色々なことを学んでいるよ。私はこのフォーラムを通してたくさんのことを知ることができた。このフォーラムには保守的で自信なさげな人たちがたくさんいる。残念なことに、専門家らしい役立つような情報をシェアすることができない人もいる。彼らは各分野に対して優劣のをつけているらしいが、どうランク付けしているのか知りたいもんだね。

・カイロプラクター

・麻酔科ではないレジデンシーでACGMEのフェローシップで研修をしたペインクリニックドクター

・フェローシップで研修していない麻酔科のペインクリニックドクター

・CRNA (Certified Registered Nurse Anesthetists)の疼痛関連の手術をする医師

・脊椎外科で疼痛関連の手術をする医師

・現在フェローシップ中で麻酔科の疼痛を専門とするフェロー

・疼痛関連の手術をするインターベンショナルラジオロジスト

 

 

猫好き医師:

全ての科に腐ったリンゴがいるというだけでなく、自分の選択した専門がベストだと思っている人もたくさんいるよ。彼らにとってはそこの科がベストなんだ。多くの医師が、他の科を過小評価しているように感じる。ライバル視している科の医師たちに対しては特にね。リハビリテーション医学は色んな分野に重なり合っているので、たくさんの医師からいろんなことを学んでいる。重なり合っていない分野についてはどんなことをしているのかよくわからないし、そこに関しては、聞いたことについてしかコメントできない。

医師の多くは学ぼうという志さえあれば、リハビリテーション医のしていることはなんでもできるようになるだろうね。でも、私たちが接する患者は、望ましい患者ばかりでなく、必ずしも素敵な人たちばかりではない。

もし、自分のフィールドが他より優れているかどうかを考えることにエネルギーを使っているのであれば、時間の無駄遣いだ。それだったら、世界を少しでも良くしたり、だれかを少しでも幸せにしたりする方がいいのではないか。

私は、だれか特定の人に向って言っているわけではないので、個人的に受け止めないでほしい。

 

 

名無しの医師7:

少し話が違っているかもしれないですが、医療現場で、完璧さを保ちながらも治療・手術などのスピードが速いという人を見たことがないです。

レジデントの研修でリハビリのユニットにいた時、同僚だった女性がいるのですが、彼女は患者への治療、対応は速いのですが、患者から電話が掛かってくる時は、いつも彼女の患者からで…。それに対応していたのはいつも私だったんです。彼女の引継ぎもひどいものだったし、家に午後3時までには帰っていたんです。いくら仕事が早いと言っても、中身がちゃんとしていなければ意味はありません。

現在の職場では、私が来る前に別のペインクリニックドクターがいたんですが、その方は注射する時、速さを重視していたようなのですが、私はそういうのは気にせず自分のペースで注射をしています。患者からは、私の注射は前の医師よりも痛みが少ないと言われています。

 

~終わり~

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