若年層におけるコレステロールの治療方針はどのように決定していくのがベストでしょうか。

テネシー州メンフィスの医師

自分は多くの若年層患者の脂質状態を採取し、非定型抗精神病薬との関連を研究している者です。例えばなんですが、LDL コレステロール (悪玉コレステロール / 低比重リポタンパク) 値が 180 で異脂肪血症の40 歳未満の患者さんを評価するにあたって、適切なガイドラインやリスクアセスメントなどをご存じの方はいらっしゃいますか? それと、母集団における高い中性脂肪 (トリグリセリド) の治療時期についてのガイドラインも探しています。2013 年の ACC / AHA (米国心臓病学会/米国心臓協会) コレステロール ガイドラインは、研究対象の母集団にはあまり有効ではなかったんです。どなたかお知恵をお貸しください。どうぞよろしくお願いします。

 

名無しの医師 1 > テネシー州メンフィスの医師

自分が実際に行っている一次予防のことについてなら話せます。色々な内分泌に関する研究や情報から方針を決定してます (もちろん米国臨床内分泌学会 (AACE) や 米国糖尿病協会 (ADA) は信頼性も高いし、よく使ってます)。

中性脂肪 (トリセグリド) が 500 以下の場合、ライフスタイル (要は生活改善ですよね) も含めて対処が必要になりますね。この数値は少し上がったくらいで (150 ~ 499) 心臓病や膵炎のリスクが高まるわけではないですから。もし患者さんに他の脂質異常が認められて、心臓病のリスクが高いと医師が判断した場合は、比較的若い患者さんであれば治療を開始する方も中にはいますけど、治療が必須というわけではないですね。ガイドラインには記載されていないんだけど、中性脂肪を下げる目的で魚油 (fish oil) の摂取を自分なら勧めるかな。それに加えて後天的なものとして、糖尿病、高トリグリセリド血病、甲状腺機能低下症、アルコール多飲の検査も二重に行いますね。それから、中性脂肪が 500 以下なら、フィブラート系薬の処方も考慮します。ここで一番気を付けないといけないのは、膵炎ですよね。それから、飲酒は高トリグリセリド血症になるリスクが非常に高まるので、アルコールの多飲は特に避けるように患者さんには注意するように心がけていますし、いつでも相談するようにと口を酸っぱくして話しています。

LDL 値が 190 以下の 40 歳未満の患者さんには治療をする方向で考えます。非定型抗精神病薬は患者さんの状態に必ず沿うとは言えないこともあるかもしれないのですが…、もっと重要なのは遺伝性脂質異常症の方かと思いますね。こうなったら個人的に知り合いの内分泌科の先生に一度は相談すると思います。他に考えられる問題となると? まぁ、危険因子によりますよね。40 歳以下の糖尿病患者の場合、他の危険因子 (喫煙、高血圧症 (HTN)、家族歴による初期冠動脈疾患など) がない場合、通常は何もしません。米国糖尿病学会 (ADA) の治療ガイドラインに従うのなら、他の因子がある場合にはスタチン療法が推奨されていますよね。米国臨床内分泌学会 (AACE) は中性脂肪 (LDL) の値に注目するように治療ガイドラインを改定しましたけど。確かに、糖尿病の患者さんはみんな気を付けなければならない値なので、精神科医として医師の皆さんが危機を回避できるのではないかと期待しています。

40 歳以下の患者さんで糖尿病と異常脂質がないにも拘わらず、LDL値が 190 以下の方は要注意だと思います。リスク カリキュレーター (リスク計算機) にはフィルタリングをしないでそのままのデータ (フレイミンガム、MESA、UKPDS、レイノルズ数、ACC/AHA など) を貼り付けた方がいいですよ。フレイミンガムスコアだけでもいいかと思いますけどね、年齢が上がると糖尿病だとか、高感度 CRP や冠動脈カルシウムスコアなどの数値が上がります。Framingham Coronary Heart Disease Risk Score – MDCalc.

フレイミンガム リスクスコア計算機で 10 年後のリスクが 20% 未満と出たら、治療方法を考えます。スコアが 11-19 % で、危険因子 (喫煙、初期冠動脈疾患の家族歴のなど) がある場合は、患者さんからの話をよく聞いた上で治療方針の相談をするでしょうね。女性患者にはフレイミンガム スコアが正確な値として出ませんし、スタチン系薬剤による治療はは胎児の先天性奇形が言われていますから、積極的には治療しないですね。40 歳未満で、10年後のリスクが 10 % 未満となったら、おそらく、何もしません。で、どうするかと言うと、ライフスタイルについて患者さんと話をします。

 

テネシー州メンフィスの医師 > 名無しの医師 1

どうもありがとうございます。とても分かりやすい解説です。精神疾患にも効果ありと言われている魚油ですよね、これについてはもっと自分でも調べてみようと思います (うつ病や初期の(統合失調症にも良いって聞くし)。

 

退院後に外来で対応が必要になりそうな問題はいくつか思い浮かびます (とは言っても、そんなにないです) が、入院中にできるだけ解決して状態をよくしてあげたいです。入院中は自分が内科、精神的な主治医になるわけで、全体に関するコーディネーターの役割もあるから退院後の通院や看護についても鳥瞰図的に理解しておく必要がありますよね。もちろん自分の専門外についてはその専門医や看護師のヘルプも適宜入れつつです。

 

名無しの医師 1 > テネシー州メンフィスの医師

魚油についてちょっとコメントしたいのですが、まだこれって、包括的な研究データは出ていないですよね。民間療法的な感じもするんですが、魚油を摂取すること自体は無害かと思います。数値もよくなると見込まれてはいますよね。研究で結果を出すにはちょっと難しいようにも思います。

それから、実際の数値を検証してく場合は、投与量にも注意してください。OTC 医薬品 (市販薬) の魚油は名ばかりなところがあって、実際はほんの数百 mg しか添加されていません。なので 12 錠も 1 日に摂取してほしくないのなら、サムズ・クラブ (コストコ) で値段の高い方を買うか、Lovaza (ロバザ) を処方するか (それで経過が必ずいいとは限らないのですが) がいいと思います。

 

名無しの医師 2 > 名無しの医師 1

私は ACC の方を使ってます。受け持ちの患者さんの大多数は黒ですね (マサチューセッツ州のフレイミンガム研究を元にデータをみなくても)。あの計算を使うとリスクが過大評価されるってよく言われますよね。NEJM (New England Journal of Medicine) 臨床的新コレステロールガイドラインをネットで検索してみたらいかがでしょうか?

 

名無しの医師 1 > 名無しの医師 2

ACC / AHA の 計算機は 40 歳以下には使えませんよ。使ってはいけないという意味ではないですよ。使えないっていうだけです。40 歳以下と 80 歳以上のデータで計算すると 10 年間の誤差が生じると言われています。

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