術後認知機能障害 (POCD) について

名無しの医師 1

こんにちは。最近、友達の麻酔科医から聞いたんですが、術後認知機能障害 (POCD) のメタ分析に取り組んでいるそうなんです。研究対象の条件は聞かなかったのですが、話しを聞いているうちに興味がわきました。生命の危機的な状態の患者さんを減らすために、今まで処置した経験談やご自身の見解をお聞かせください。また、このような研究に実際参加された方はいらっしゃいますか? 将来 (遠いですが)、麻酔科も視野に入れていきたいと思っています。なので、この研究についてもっと知りたいんです。皆さまからのコメントをお待ちしています。

 

名無しの医師 2

通常、高齢者 (70歳以上) が術後認知機能障害 (POCD) になりますね。しかし、関与する要因があまりにも多いので、ほとんどの場合は既にある記憶喪失の初期段階なのか、認知機能障害なのかを分けて考えることは非常に困難です。

病歴の点から言うと、認知機能障害がある人は診断が付く 10 年前からすでに症状は表れていると言われています。つまり、70 歳で手術を受けることになり麻酔を使用したことによる術後認知機能障害 (POCD) であると診断を付けるためには、60 歳から POCD の傾向があったことを文書で証明する必要があるということです。しかし、麻酔に起因する認知機能障害がある 60 歳 (孤立したグループ) で相関関係を見出すことはできていません。

 

名無しの医師 3 > 名無しの医師 1

かなり多くの研究がなされていますよね。全身麻酔と局部麻酔、吸入麻酔薬と静注麻酔薬など、内容は様々。実際にいたんですが、レジデント時代の同僚でイソフルラン (吸入麻酔薬) とプロポフォール (静脈麻酔薬) について研究をしていたのがいて、認知機能障害に関する色んな CSF マーカーを測ってましたよ。

 

名無しのASA 会員麻酔科医

nesth Analg.2011 年 5 月 112(5):1179-85.doi:10.1213 / ANE.0b013e318215217e.Epub 2011 年 4 月 7 日
術後認知機能障害は手術と麻酔の種類に依存しない
Evered L1, Scott DASilbert BMaruff P.
著者について

概要:
術後認知機能障害 (POCD) は心臓およびその他の臓器手術後に証明される。手術と麻酔の種類は症状の発生率と関連していると仮定されているが、異なる処置を行った後の発生率を比較するデータはほとんどない。この研究は、軽度の鎮静、心臓外科手術以外での全身麻酔および心肺バイパスを伴う心臓手術における全身麻酔を伴う術後の POCD 発生率に対して、外科的な処置と麻酔の種類との関連性を見出す目的で行われた。

方法:
被験者は 3 種類の手技群と非手術対照群に分けられており、手術前と術後 7 日、3 ヶ月後に合計 8 回の精神心理テストを実施した。信頼変化指数を用いて POCD を割り出した。試験サンプルは、以下の異なる手術を受けた被験者から成り立つものとする。鎮静下での冠動脈造影 [CA] (経皮的診断法)、全身麻酔での主な心臓以外の臓器外科手術 (全人工股関節置換手術 [THJR]))、全身麻酔下での冠動脈バイパス移植 [CABG] 手術。

結果:
それぞれの異なる術後患者群からは 644 人のデータを収集、対照群からは 34 人のデータを収集した。神経心理テストの結果は、THJR 手術 (n = 162)、CABG 手術 (n = 281) の術後 7 日目における POCD の数値は有意であった。7 日目の POCD 発症率は、THJR 手術では 17 %、CABG 手術では 43 %であった (調整オッズ比 = 0.2,95 % 信頼区間 [CI]: 0.1,0.4; P <0.01)。3ヶ月後では、全群 (n = 636) の POCD 発生率は 17 % (鎮静下の CA では 21 %、THJR 手術 16 %、CABG 手術 16 %) であった。それぞれの群における POCD の割合の差に対する平均 (95 % CI) は、CABG 対 THJR においては、0.00 (-0.07,0.07) (P = 0.91) であった。CABG 対 CAでは、-0.05 (-0.12,0.03) (P = 0.21) であった。THJR 対 CA については、-0.05 (-0.13,0.03) (P = 0.24) であった。それぞれの群の間に有意差はなかった (調整オッズ比 = 1.21,95 % CI: 0.94,1.55、P = 0.13)。

結論:
7 日目の高齢者における POCD の発症率は、CABG 手術後の方が THJR 手術よりも高かったが、術後 3 ヶ月の POCD 発症率は、CA、THJR および CABG 手術群を比較すると、手順、麻酔の種類などにより関係性はみられなかった。循環器系のリスク因子は、どの手順での手術においても POCD の予測はされていない。

私個人の見解ですが、POCD は、催眠が深くなる麻酔薬の使用を避けることで減少するのではないかと思います。患者の意識をなるべく維持する方法をとることや、覚醒度モニター (バイスペクトラル インデックス モニタリング) を使用することが有効だと思います。繰り返しになってしまいますが、私の意見はより多くの臨床体験が必要なごく一部の研究結果に基づいています。記憶喪失の兆候がある方や、75 歳以上の方には軽い鎮静だけで済む局所麻酔を強くお勧めします。全身麻酔が必要な手術を受ける場合は、BIS (バイスペクトラル インデックス) モニターの使用を推奨しますし、値は 40 – 60 に保つといいと思います。

Neurosurg Anesthesiol.2013 年 1 月 25 (5) : 33-42.doi: 10.1097 / ANA.0b013e3182712fba.
BIS モニターを使用した全身麻酔は術後のせん妄、認知低下を減少させる
Chan MT1, Cheng BCLee TMGin TCODA Trial Group.
著者について

概要:
従来の臨床試験および動物実験において、全身麻酔薬を持続することによる神経毒性が術後認知機能障害 (POCD) につながる可能性があることを示唆されている。バイスペクトル インデックス (BIS) などの脳機能モニタリングは麻酔薬の滴定を容易にし、麻酔薬による副作用を減少させることにつながる。ランダム化比較試験 (RCT) で、心臓外科手術以外の主要な手術を受けた高齢者 921 人を対象に POCD に対する BIS モニタリングの効果を試みた。

方法:
患者群を無作為に BIS モニタリングでの麻酔と通常の麻酔による方法に分けた。BIS モニタリングによる管理対象群においては、BIS 値が 40 – 60 でになるように麻酔を調整した。通常の管理群では、BIS を測定したが、担当の麻酔医には公開しなかった。麻酔は従来の臨床徴候および血行力学パラメーターに従い調整した。一連の神経心理学検査は、手術の前と手術 1 週間後、3 ヶ月後に行われた。同期間に手術を受けなかった対照群の患者と比較した。錯乱評価方法基準を用いてせん妄の状態を測定した。

結果:
麻酔の維持期間中、中央 BIS 値 (四分位の範囲) は、対照群 36 (31 – 49)、BIS モニタリング群 53 (48 – 57)、P < 0.001で有意に低かった。BIS モニタリングによる麻酔を受けた群はプロポフォール送達を 21 % 減少させ、吸入麻酔薬は 30 % 減少させた。BIS モニタリングの対象群では、通常の手技で麻酔を受けた群と比較して、せん妄を発症した患者が少なかった (15.6 % 対 24.1 %、P = 0.01)。手術 1 週後に行った認知能力テストは、それぞれの群の間で類似していたが、BIS モニタリング対象群の患者は、通常の麻酔を行った群と比較して 3ヶ月後に POCD を発症した割合が低かった (10.2 % 対 14.7 %; 調整オッズ比 0.67; 95 % 信頼区間 0.32 -0.98; P = 0.025)。

結論:
BIS モニタリングは麻酔による影響を抑え、術後 3 ヶ月の POCD 発症リスクを低減させた。主要な手術を受けた 1,000 人の高齢者患者のうち 40 – 60 の範囲に BIS 値を設定し麻酔を行うと、POCD では 23 人、せん妄では 83 人の発症を予防できる。待機的手術を受けた高齢患者の術後認知低下 (POCD) を減少させるための、最適化された麻酔で術後認知低下 (POCD) が発症することは高齢患者の外科手術において、最も一般的で共通の認識である[1][2]。心臓手術後においても一般的な概念であり、非心臓手術を受けた患者のうち最大で 40 % の患者が術後一週間で POCD を発症している。さらに重要なことに、3 ヶ月では最大 15  % の患者が発症している[3][4]。60 歳以上を対象とした長期に渡る初めての主な POCD の研究では、術後 1 週間で 26 %、3 ヶ月後では 10 % の発生率が報告されている[2]。参考文献では少なくとも 3 ヶ月は研究を持続する必要があることが記載されているが、すべての研究で継続して変化があるとは限らない[5]。体系的レビューとして、POCD の顕著な症状に注意障害が挙げられる[6]。臨床における POCD の特徴は、特に高齢患者で日常生活に支障をきたす症状が出ることである。[7]。患者および保健サービス提供に長期的な影響があると思われるのだが、術後 6 ヶ月以上に及ぶ POCD を評価した研究はされていないに等しい。

危険因子として、年齢、術後認知機能、手術にかかる時間、術後の呼吸器合併症および感染症がある。上記の危険因子を回避する方法として、脳酸素飽和度 (rSO2) モニタリング、麻酔の持続および催眠の深さを補正することが含まれる。重大な非心臓手術中に起こる大脳の酸素不飽和化は、患者の 30 % で発生するが、予防におけるエビデンスとしてモニタリングの早期介入により、結果を改善することが可能である。バイスペクトル インデックス (BIS, Covidien inc, Co, USA) による測定は、麻酔による催眠の深さの変数として推奨されている。BIS と鎮静の臨床基準は相関が高く、昨今のレビューでは、BIS を使用した麻酔が外科手術の結果を改善することが報告された。他の重要事項として、POCD の程度および持続を予測するバイオマーカーも併用することが望ましい。S100B タンパク質マーカーは、外傷性脳損傷 (TBI) の結果を改善する予測的因子として有望視されている。

結論:

少量のプロフォール鎮静剤を使用すると、深い鎮静状態と比較して術後のせん妄発症率を 50 % 減少させた。脊髄麻酔による鎮静の深さを制限することは、高齢患者の術後せん妄を予防するにあたり、単純かつ安全であり、広く一般に使用しやすい介入方法である。

POCD はこの分野で一番注目を集めています。
1.患者に対して麻酔による不必要な催眠を避ける (BIS によるモニタリング)

  1. 血圧と酸素を測る (Microinfarcts; ミニストロークを避けるため)
  2. 大脳酸素飽和度を維持する (脳酸素測定)

最後に、可能な限り全身麻酔は避けることが望ましいと思います。この研究では高齢患者における主な非心臓手術後に発症する認知障害が強調されています。序文のランダム化比較試験 (RCT) では、BIS および rSO2 の介入により術後1、12、52 週後の経過において認知障害を有意に減少させることが可能であると示されています。
Anesth Analg.2014 年 5 月 118(5):977-80.doi:10.1213 / ANE.0000000000000157.
股関節骨折治療中の高齢患者における脊髄麻酔の鎮静作用と生存率
Brown CH 4th1, Azman ASGottschalk AMears SCSieber FE.
著者について:


概要:

バイスペクトル インデックスが低いこと死亡率は相関している可能性がある。せん妄予防のために以前報告された試験結果では、脊椎麻酔を伴う股関節骨折治療を受けた患者を低い鎮静レベル (BIS > 80) と高い鎮静レベル (BIS 約50) により無作為に分けた。最初に行った試験で患者の生存率を分析した。どの群においても、死亡率は同等であった。しかしながら、鎮静が深い患者群 (チャールソン併存疾患指数 > 4) では、脊髄麻酔を受けた場合に1 年以内の死亡率は鎮静が浅い (22.2 %) 場合と深い (43.6 %) 場合で、減少が見られた (ハザード比 [HR]、0.43、95 % 信頼区間、0.19-0.97; P = 0.04)。同様に、鎮静が深い患者群 (チャールソン併存疾患指数 > 6) での脊髄麻酔の予後は、1 年以内の死亡率は鎮静が浅い (28.6%) 場合と深い (52.6%) 場合でも減少が見られた (ハザード比 [HR]、0.33、95 % 信頼区間、0.12-0.94; P = 0.04)。軽度の鎮静が必要な精髄麻酔後の死亡率に関したさらなる研究が必要である。

 

名無しの医師 4

繰り返しではないですが…
1) 常に患者は、手術前に認知障害を発症する可能性がある
2) ほとんどのケースは 3 ヶ月以内に元に戻る
3 ) 麻酔薬の選択よりも、手術や周辺環境に対するストレスの方が関係する

これは 2013 年 10 月に行われた ASA 会合で繰り返し言い含められていたことです。BIS モニタリングは手段にすぎませんよね。それに、指標にすぎないし、麻酔看護師 (CRNA) のためにあるようなものだと思います。

 

名無しの内科医

定量的フィードバック理論だね。

 

名無しの医師 1

どうもありがとうございました。BIS モニタリングは麻酔のときに必須ではないですよね? 間違っているかもしれませんが、少数ですが、確かにに若年層でも POCD を発症する患者さんはいます。複数の研究で高齢患者に POCD が顕著であるという結論がでていますが、自分が読んだ中では、18 – 49 歳のうち、5 % 未満は同様に発症し、症状の継続性に苦しんでいるとあったんです。これは重要なことではないでしょうか? 確かに、高齢患者はもともと無症状で認知機能障害がある可能性は理解できますし、単純に POCD の誘因に敏感であるかもしれません。しかし、若年層においてはあまり知られていないですよね。なぜそうなのか、考えたことはありませんか? もし自分が心臓手術を受けることになったら、信頼できる同僚にどういった介入をしてもらいたいと思いますか? ご意見、お待ちしています。

 

名無しの医師 5

自分が思うに、POCD は急性術後せん妄とは関係ないのではないかと。年齢に関係なく出る症状だと思います。股関節骨折の場合が一番出ますかね。

 

名無しのASA 会員麻酔科医 > 名無しの医師 1

自分が 70歳代で冠動脈バイパス手術 (CABG) を受けるとなったら、BIS モニタリングと脳酸素の測定、それから敏腕の外科医に執刀を依頼したいところだね。POCD の発症リスクは、おそらく冠動脈バイパス術 (CABG) ではオンポンプの方がオフポンプよりも高いでしょうね。ですが、その選択は執刀する外科医に任せます。せん妄と POCD を区別することは重要です。若年層では POCD よりもせん妄の方が発症しやすい。同研究についてこちらに貼り付けます。

2002 Jun;96(6):1351-7.
中年患者における術後認知機能障害について
Johnson T1, Monk TRasmussen LSAbildstrom HHoux PKorttila KKuipers HMHanning CDSiersma VDKristensen DCanet JIbañaz MTMoller JTISPOCD2 Investigators.
著者について

概要:
心臓手術以外の手術における術後認知機能障害 (POCD) は高齢者においては加齢と相関している。一般論ではない可能性もあるが、中高年患者 (40 – 60 代) の発症率は低いと思われる。

方法:
40 – 60 歳代の患者を対象に神経心理学試験を行い、その結果を 1 週間および 3 ヶ月後の時点で Z スコア比較を用いてデータを比較した。主観的認知機能、うつ病および日常生活の活動において、POCD の危険因子およびその関連性を評価した。

結果:
7日目では、患者のうち 19.2 % (信頼区間 [CI]、15.7-23.1) および対照被験者の 4.0 % (CI、1.6-8.0) に、定義された認知機能障害が認められた (P < 0.001)。3 ヵ月後の発症率は患者で 6.2 %  (CI、4.1-8.9)、対照被験者で 4.1 %  (CI、1.7-8.8) であった。7 日目の POCD 発症は補足的に使用された硬膜外麻酔とアルコール摂取を控えることに関連性があった。3 ヶ月目では、29 % の患者が POCD について主観的な症状を訴え、うつ病と所見は関連していた。早期段階の POCD の症状は、3 ヶ月の間の活動レベルの低さに関連していた。

結論:
術後認知機能障害は頻繁に起こりうるが、術後 3 ヶ月で症状は軽減、または消滅する。この傾向は、術後 3 ヶ月の間、患者の行動が規制されることによる生活レベルの低減に関係している。主観的な症状は POCD の発症率を誇大している可能性がある。患者はこの術後の経過観察期間を過ごすにあたり、一過性の症状であることを理解することで、問題を回避しやすくなる。

 

2008 Jan;108(1):18-30.
主要な心臓手術後における認知機能障害の予想因子
Monk TG1, Weldon BCGarvan CWDede DEvan der Aa MTHeilman KMGravenstein JS.
著者について

概要:
概要: 主要な非心臓手術を受けた患者の手術後の経過において、加齢による 1 年以内の死亡率に認知機能障害 (POCD) の危険因子があるという仮説を立て、これを証明するために研究計画を立てた。

方法:
1064 人の 18 歳以上の患者を対象に、手術前、退院時および手術後 3ヶ月後において、神経心理学的な調査を行った。患者は、若年者 (18 – 39歳)、中高年 (40 – 59歳)、高齢者 (60 歳以上) に分類した。手術の 1 年後に患者に連絡を取り、生存状態を調べた。

結果:
退院時、POCD は若年者 117 名 (36.6 %)、中高年者 112名 (30.4 %)、高齢者 138 名 (41.4 %) であった。すべての年齢群において対照群と一致し、有意差があった(P < 0.001)。手術後 3ヵ月の時点では、POCD は若年者 16 名 (5.7 %)、中高年者 19名 (5.6 %)、高齢者 39名 (12.7  %) であった。この時点で、認知機能障害の発症率は、若年層と中高年の年齢群において対照群と一致し、それぞれの群は類似傾向があったが、高齢者群は対照群と比較して、有意に高かった (P < 0.001)。手術後 3 ヵ月における POCD の独立した危険因子は、加齢、教育レベルの低さ、障害発症前の脳血管関係の病歴、退院時の POCD の発症状況であった。退院時に POCD を発症していた患者は、手術後 3ヶ月で死亡する可能性がより高かった (P = 0.02)。同様に、退院時と手術後 3 ヶ月で POCD を発症した患者は、手術後 1年以内に死亡する可能性がより高かった (P = 0.02)。

結論:
認知機能障害は主要な非心臓手術後にすべての年齢層の成人患者において一様に発症するが、高齢者  (60 歳以上) のみが長期の認知障害のリスクが高いと言える。POCD を発症した患者は、手術後 1 年目に死亡するリスクが上昇する。

1位!登録無料、すぐ転職しなくても情報収集目的のみで『お試し登録可能』、匿名転職サポート可能、ヘッドハント有り、6000ヶ所以上の医療機関や大学との取引あり、医局の退職事例多数、コンサルタントレベル高しと言えば!

医師会員21万人を誇るソニーグループ運営の医師ポータルサイト「m3.com」グループ会社。一般人材紹介企業と異なり、医師に特化した上でこの事業規模の大きさを誇るため、好条件の求人情報の収集力がずば抜けている印象がある。当然、所属医師コンサルやエージェントの数も多く、個別の医師に対して「相性のあったパートナー」が探しやすいと言える。年収2500万以上、週4日で年収2200万といった高額条件の案件を多数保有しつつ、個別医師のライフスタイルや家族都合などを考慮した勤務条件を引き出す力にも非常に長けており、自ら医療機関と交渉して好条件求人を創り出すことが可能な企業です。

2位 登録無料、匿名転職サポート可能、産業医に強み


3位 業界トップレベルの圧倒的な求人数と非公開求人の充実が売り

医師のお相手探し。まずは専用サービスから始めましょう。

コメントを残す

日本語が含まれない投稿は無視されますのでご注意ください。(スパム対策)

このページの先頭へ