衝動制御障害がある中程度の知的障害 (MR) 成人患者への対応について

名無しの医師 1

食べ物への執着が強く、食事や甘い飲み物がないときに医療スタッフに攻撃的な行動をする衝動制御障害で、中程度の知的障害成人患者がいるんです。みなさん、こういう患者さんへの対処で何か適切な方法はありませんか?
通常、この患者さんの言動は制限しないようにしているんですが、残念ながら毎回そううまくはいかなくて。一度パニックになってしまうと、落ち着かせるのが本当に大変なのです。どうぞよろしくお願いします。

 

名無しの内科医 1

もう少し状況を詳しく教えていただけますか。行動についての現在の診断は、衝動制御障害だけでしょうか。他の所見はないですか?それから太りすぎの傾向はないですか?諸々診断済みであれば、今までの経過についても教えていただきたい。行動規制については他に何か対処していることはありますか?

専門外来を受診した方が早いと思いますけど、一般的な話をします。精神科では、抗精神病薬、気分安定剤などの三環系抗うつ薬 (TCA) を処方します。組みあわせによってかなり副作用が出ますので経過観察がとても重要になります。

 

名無しの医師 1

すみません、そうですよね。こちらでざっくり教えてもらえればと思って。

実は僕の担当の患者さんではないんです。でも入院中、よくコールがあって担当する機会が多い方なんです。だいたいいつも呼び出しのときは、もう手の付けられないようなパニック状態なんですよね。これはまずいなと思って、何か方法はないかと。

はい、他の診断はついていないと思います。もちろん、知的障害 (MR) 以外ってことで。

たしかに、中程度の肥満ではあります。それは四六時中食べ物を要求するし、炭酸飲料を飲んでいることが原因ですね。なので、糖尿病の心配もあるかと思うので、ジプレキサ (オランザピン) は処方しないようにしています。口頭での注意もいったんは聞き入れてくれます。でもそれは本当に一時的な反応に過ぎません。一番コールが多い時間帯は朝 3 時から 6 時、夜間帯は本当に定期的に鳴ります。
ハルドール、アチバンの処方以外で有効な対処法はないでしょうか?

 

名無しの医療関係者 1

実際に糖尿病の検査はされましたか?まだ入院されているでしたら、混合食負荷試験 (mixed-meal tolerance test) はすぐに行えると思いますね。

 

名無しの心理学者 1

応用行動分析 (ABA) を行ってみてはいかがですか。知的障害 / 自閉症などの患者に有効ですよ。

 

名無しの医療関係者 2

「プラダー・ウィリー症候群」をネットで検索したときに、最初に表示されるのはシュプリンガー プレスの学術論文ですけど、出版社からは実質無料でダウンロードできますよ。

 

名無しの内科医 2 > 名無しの心理学者

私も同じようなことを考えていました。同意を得られるような回答がほしいんですよね、ネット上でもなんでも。自分と同じ意見を見つけると、ホッとするんです。

その患者さんがどうしても毎日お腹が空いて目が覚めてしまって午前 3 時に食べたくなるのなら、もう日課に組み込んでしまって、「お腹が空いて起きたら、ここに軽食があるから大丈夫ですよ」って伝えてあげれば双方楽じゃないですか?そうすれば、毎回パニックの収拾に時間を取られなくて済むし、状況がエスカレートするのも避けられるかもしれない。

 

名無しの医療関係者 2 > 名無しの医師 1

確か、行動分析については出版物 (無料) の記事で、あるケースの行動修正計画の構成について概説したものがあったと思います。よく使われる方法で、機能的コミュニケーション訓練やプラダー・ウィリー症候群の行動障害をうまくコントロールするためのポイントやシール、表などを使った報酬システムについてだったと思います。この方法は一般的に怒りの抑制が難しい、または自傷行為をする、食べ物への執着心が強いなどの傾向がみられる患者さんについてのものだったと記憶しています。重症患者にこの計画でやってみるとなれば、継続して看ていく必要があるので、医療スタッフにも訓練が必須になります。スレ主さんの院内には行動分析ができる先生、計画を実施するにあたって十分なスタッフの配備、それからそのような患者さんを担当するために訓練を受けた、経験豊富な心理系の先生がいらっしゃいますか?

 

名無しの内科医 3

選択的セロトニン再吸収阻害物質 (SSRI) の使用は知的障害や自閉症の患者さんの衝動性の抑制に効果があるのか疑問です。リスペリドンまたはエビリファイトの処方を試すこともできるとは思うのですが、検査が必要になる薬と体重増加を促進するような薬は避けたいところですよね。その患者さんに検査をすること自体が本当に大変なのは私も知っていますから。

 

名無しの心理学者 2

他の方の意見に賛成です。適切な管理の下で、中度または重度の知的障害がある患者さんに行動修正の計画 (行動療法) を実施することは自分も有効だと思います。難しいのは医療スタッフの手配でしょうね。ところでその患者さんはおいくつなんですか?

 

名無しの医師 2 > 名無しの内科医 3

そうですね、私も強迫性障害 (OCD) の患者さんに同じように行動療法を実施して経過観察していた時期がありました。夜間の睡眠状態も考慮して、必要に応じて睡眠導入剤の処方もしたと思います。この計画にはそれぞれの行動に関する項目がはっきりと書かれているので、かんしゃくや怒りが徐々に落ち着いていくように計画されているのがよくわかりますよ。

 

名無しの内科医 4

ケプラに限らずですが、抗てんかん薬を処方してみてはいかがですか。お役に立てますように。

 

名無しの医療関係者 3

食欲抑制剤は今回のような患者さんには効果ないのでしょうか?

 

名無しの医療関係者 4

色々と込み入ってる状況ですね、夜間はスタッフも人数限られるし。毎晩要求が違うことも考えられますよね。昨晩はスナック類だったり、今晩はソラジンを処方するようにインターンに確認が来るかもしれないですもんね。

 

オーストラリアの医師

結構ハードだと思います。僕も行動変容を促す行動療法に基本的には賛成ですが、夜間帯とか対応が手薄になる時間帯にスタッフをどれだけこの患者さんの対応にあてられるのかが気になるところです。

主な精神病性障害のない患者には気分安定剤 (例えば、バルプロ酸 100 mg を朝夕 2 回)、または抗精神薬 (例えば、リスペリドン 0.25 – 0.5mg を朝夕 2 回) など、定期的に低用量から開始することで行動を抑制できる場合があります。

あなたが夜間対応時のみ診ているのであれば、処方については通常診ている主治医のチームに依頼して変更してもらう必要があると思います。しかし、この患者さんがだいぶ前からハロペリドールとロラゼパムの両方を服用しているようでしたら、おそらく午前中のほとんどは検査などの関係で鎮静状態になっていることがありますので、その場合は夜間帯のスタッフで対応することもあるかと思います。

 

名無しの医師 1

具体的に教えていただきありがとうございます。患者は 40 代の方です。個人的にはプラダー・ウィリー症候群ではないと思います。理由ですが、だいたいいつも欲しがるのは炭酸飲料ですし、たまにはクラッカーも要求する日もあったかもしれませんが、でも十中八九決まったメーカーの炭酸飲料なんです。

ソラジン、ハルドール、アチバン、ジプレキサはいつも飲んでいる薬です。残念ながら、今回のような入院患者への適切な対応ができる精神科のスタッフがうちの病院にはいません。詳細は省きますが、家庭の事情で入院しているんです。SSRI、気分安定剤、抗てんかん薬は確かに考えてもよさそうな処方ですね、この患者さんに使用できるエビデンスはあるんですかね。因みに、食欲抑制剤は例えばどういったものがあるんでしょうか。

 

名無しの医師 2

食欲抑制剤についてコメントした本人じゃないですが、経験上 SSSI 型抗うつ剤のプロザックはその効果を期待できるお薬ですよ。パキシルは私の経験上、期待とは正反対の作用でした。

L-トリプトファン (セロトニンの前駆物質) にも食欲を減らす効果が認められていて、睡眠とうつ病の両方に作用するという複数の研究結果が出されています。就寝前には牛乳とピーナッツバターを少し食べるといいと思いますよ。

前にもお尋ねしましたが、もしかしたらすでに除外されているのかもしれませんが、この患者さんは反応性低血糖を伴う糖尿病の可能性はありませんか?もし日中にずっと食べ続けているようでしたら、インスリンの不感受性を補充できているのかもしれないのですが、一晩中食べずにいたら過剰摂取したインスリン量がすぐには低下せず、ある時点で急に落ちることも考えられるかと思います。相対的な反応性低血糖症でも強い空腹を感じる原因になります。

興味本位で聞くのですが、こちらの患者さんは入院中夜間の炭酸水への執着が強いことから衝動制御障害の診断がついたのか、入院前に既に診断がついていたのか、どちらでしょうか?なぜこんな質問をしたかと言うと、健常な人でも夜中にお菓子やスナック類を食べる人はたくさんいるし、たいていそういう人を見つけると、人って意地悪く言うもんだと、個人的に思ったので…。

それから、ジプレキサを服用しているとのことでしたが、このお薬の影響で食欲が増していますよね。自分の話を少ししますけど、ジプレキサを服用していたときは数か月で 30 kg 弱体重が増えました。服用した初日のことを今でもよく覚えています。初日は自分に何が起こったのかよく理解できませんでした。2L の コーラ (いつもはこんな量、絶対飲みません) を一気に飲み干して、爆睡してしまったんです。コーラを飲まないで眠りに着こうとしたら、けいれんで起きて 30 分後にはきっと砂糖などの糖分になるものを食べていたでしょうね。服薬中はどうしても甘い物が食べたくて仕方ありませんでした。副作用の症状が怖かったので、なるべく早く服薬を中止しました。

 

名無しの医療関係者 5

現象学の視点から考えてもみたのですが、次のような注意事項が挙げられると思います。
1)強迫性 / 強迫性障害の患者に対する最終的な処方については SRI または強力な D2 阻止抗精神病薬とする

2)自閉症 – 既知の処方として、リスパダールとエビリファイは実績のある薬だが、抗精神病薬による体重増加については要注意

3)気分安定剤 (リチウム、ラミクタール、デパコートを処方)、特に BPAD の家族歴があるかに注目する

4)食中毒 (精神障害の診断と統計マニュアル : DSM に記載あり) に気を付ける。

中程度の患者さんなんですよね、保険適用外の使用にはなると思いますがナルトレキソンも効果が期待できるのではないでしょうか。

 

ニュージャージー州の医師

副腎不全の低ナトリウム血症患者が塩分を欲しがることに何か関係があったりします?

 

名無しの内科医 5

中程度の知的障害がある患者さんにトパマックス (トピラメート) を使用するとさらに症状が悪化してしまいますよね…。

 

テキサス州の内科医

前に、似たような入院患者さんがいました。男性患者でしたが、非常に狂暴で医療スタッフへ何度も暴行を繰り返していました。スタッフや他の入院患者へ脅迫もしていたと思います。診断は中等度の知的障害と統合失調症でした。(診断期間中に他の発症した疾患はありません。) 彼は基本的に行動を規制するような扱いを受けていました。彼の家族は自宅で一緒の過ごすことに不安を感じていたのでグループホームで過ごしていたのですが、他人への攻撃性が強いため、グループホームも点々としていたんです。

複数のレジメン (治療計画書) を適宜試して、最終的にクロルプロマジン (決まった時間に 50mg を朝夕 2 回) の処方になりました。緊急対応時の薬として、筋肉内注射で 25 mg も処方しました。担当していた患者さんにはこの処方がぴったりでしたよ。ドーパミン拮抗薬を何かしら処方していても極少量だったら効果は期待できませんが、鎮静剤は行動制御に効果があることはご存知の通りだと思うので、担当されている患者さんに夜中呼び出される回数も減るのではないでしょうか。ご参考までに。

この手の患者さんへの処方は無数にあると思います。最良の方法になるかどうかは、効果がありそうな処方を患者さんがちゃんと飲んでくれるかにかかってますよね。

 

名無しの医療関係者 6 > 名無しの内科医 5

このスレッドのテーマは「患者さんを鎮静させて毎日強制的に治療すること」だと思うと、とても厳しい状況ですね。

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