関節炎を伴う微熱、鑑別診断は?

医学部生:

今日、最終論文と試験があったんだ。関節痛を伴う発熱の問題があってきちんと解答できなかったんだけど。以下の問題について可能性のある鑑別診断、検査方法、処置を教えてほしい。

<問題>

患者:37歳女性

主訴:ほぼ全身の関節痛と微熱が2か月間断続的に続いている。

 

 

インド人医師:

以下が可能性のある鑑別診断だ。eMedicineってサイトから引用したんだけどね。

 

アミロイドーシス

骨髄異形成症候群

偽痛風(ピロリン酸カルシウム結晶による急性関節炎)

骨関節炎

クリオグロブリン血症

パラネオプラスチック症候群(腫瘍随伴症候群)

線維筋痛症

多発性軟骨炎

B型肝炎

リウマチ性多発筋痛症

甲状腺機能低下症

乾癬性関節炎

炎症性腸疾患

サルコイドーシス

ライム病

シェーグレン症候群

地中海熱

全身性エリテマトーデス

多中心性網組織球症

ウィップル病

 

その他以下の可能性も考慮すべきだ。

 

感染性関節炎(バクテリア、真菌、マイコバクテリア、その他のウィルス)

自己免疫性結合組織疾患(全身性進行性硬化症、混合性結合組織病、血管炎)

その他のリウマチ性疾患(多関節痛風、血清反応陰性脊椎関節症[強直性脊椎炎、反応性関節炎])

亜急性細菌性心内膜炎

異常ヘモグロビン症

血管免疫芽リンパ節症

 

検査方法は主に以下だ。

血液検査やX線撮影などのワークアップ

各種臨床検査

 

関節リウマチの場合は、疾病特徴的な検査法はないから、臨床症状や臨床検査値、画像から診断する。ESRやCRPなどの炎症マーカーからは疾患活動性がわかる。CRP値はX線検査上の病勢進行とも関連している。血液学的パラメーターとしては、全血球計算や滑液検査がある。画像検査では、レントゲン、MRI、超音波検査などがある。さらに骨スキャンニングや骨密度測定もだ。他には、HLA-DR4、関節穿刺、診断関節鏡検査。もし血管炎やアミロイドーシスが疑われるなら生検(皮膚、神経、脂肪、直腸、腎臓など)が考えられる。

 

医学部4回生:

情報共有ありがとう。でも、37歳の女性患者が2か月も断続する関節炎と微熱に悩まされているなんて。一般的な原因としては何が考えられるんだろう?

 

 

男性医師:

まず結核を疑うべきじゃないか。話は、結核の検査をしてからだ。

 

 

インド人医師:

確かに学生は、原因として考えられる疾患のうち、より一般的なものから考えていく方がいいだろう。あまり珍しいものは後に回してね。でも今回のケースは、患者や症状に関する情報もほとんどないから、一般的な原因とそれ以外の原因を区別するまでもないかもしれないが。

 

 

名無しの投稿者:

そうだよ。医学部生なら、リウマチ熱やこの症例を見る限りでは、結合織疾患などが一般的だろうから、解答としてはそれらを先に書くべきだ。曖昧なものや珍しい疾患ではなくてね。一般的な疾患の方が発症率ももちろん高いし正答とされる確率も高いはずさ。しかも卒業試験なら問題も山ほどあるだろう。この一問にそんなに時間もかけていられない。鑑別診断については、総括的で正当な知識を持っていた方がいい。見栄を張って珍しい病名を答えるよりは、一般的な病名を答える方が無難だし、正解にもつながりやすいよ。

 

 

名無しの医者:

患者の住んでいる地域で流行している病気や伝染病なども考慮に入れるべきだ。例えば、もしこの患者がインドに住んでいるなら結核の可能性は高いから、まず真っ先に疑うべきだ。結核の可能性が否定できてから、次の可能性を考えるべきだ。他に考えられる可能性としては、関節リウマチ、反応性関節炎、ライター症候群などがある。でも、その年齢じゃリウマチは考えにくい。※全身性エリテマトーデス、潰瘍性大腸炎などの腸疾患も考えられるな。

 

試験の解答としては、鑑別診断として考えられるごく一般的な病名をいくつか挙げると同時に、それらの主な違いを明確に述べることが大事だ。体に現れる症状やその経過にどんな違いがあるのかをきちんと書いた方がいい。

 

※全身性エリテマトーデス:なんらかの原因によって種々の自己抗体を産生し、それによる全身性の炎症性臓器障害を起こす自己免疫疾患。

引用:

https://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%85%A8%E8%BA%AB%E6%80%A7%E3%82%A8%E3%83%AA%E3%83%86%E3%83%9E%E3%83%88%E3%83%BC%E3%83%87%E3%82%B9

 

男性医師:

何度も言うが、まず結核を疑うべきだ。話は、結核の検査をしてからだ。でも確かに、”名無しの医者”の言うことには賛成だな。

 

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