鬱血性心不全と急性腎不全の併発患者について

レジデント:

僕の友達が経験したケースでみんなに聞きたいことがあるんだ。患者は急性腎不全で、クレアチニン値が徐々に上がっていた。さらに鬱血性心不全の悪化もあって入院中に何度か急変している。主治医はラシックスを投与して、腎機能はすぐに改善したらしい。主治医は、代償不全の状態においては、心臓や脳はとにかく※灌流しようとするから、ラシックスを投与することで腎臓の実質組織の灌流を促進することができるって言うんだけど。

態生理学的に言って、それって正しいの?同様のケースを目にしたり、経験したことのある人はいないかな?

 

※灌流:血管を通して人為的に血液を流すこと。

 

北部のレジデント:

ちょうど先日このことに関して、僕も自分の担当医と議論したところだよ。担当医は大用量の硝酸塩投与やアンジオテンシン変換酵素阻害薬の静注、あるいは低用量のラシックスか透析がいいと言っていた。でも君とは全く逆のことを言っていたよ。ラシックスは体内の余分な水分の排水を促進するけど、電解質の働きを乱してしまうから全身血管抵抗の上昇を抑えるのには何の効果もないって言っていた。現行の鬱血性心不全が悪化した場合の処置では、利尿薬を控えて硝酸塩投与とアンジオテンシン変換酵素阻害薬を使うことが多い。だけど、個人的には末期腎不全に一番効果があるのは透析な気がするよ。でも体液の循環を良くしてラシックスやアンジオテンシン変換酵素阻害薬を投与するのが僕の担当医のアプローチなんだ。

 

 

ポートランディアの医師:

後負荷軽減とナトリウム過多を解消することが心不全の治療では鍵なんだ。急激に状態が悪化している心臓は血液の順流を維持することができず、急性腎不全などを引き起こす。腎臓がループ利尿薬の効果で、正常に機能してナトリウムを排出できれば、水分もそれに伴って排出される。そうすれば心不全も正常に戻り、他の臓器にもきちんと血液が行き届くようになる。べつに特異な症例ではないよ。心不全の急性悪化や急性腎不全の治療に利尿薬は効果的だ。血管拡張剤も併用されることが多い。状態が急激に悪化した場合は、ドブタミンなどの強心剤が必要だ。

 

 

名無しの医者:

急性鬱血性心不全は、予荷重の過度な増加と心臓の一回拍出量低下によって心拍出量が低下している状態なんだ。その結果、全身血管抵抗が上昇してしまう。腎臓へ酸素が行き届かないと、急性尿細管壊死や急性腎障害を引き起こす。また、糸球体ろ過率が低下すると尿素やクレアチニンなどが体内に残留してしまう。だから利尿によって拍出量は改善するし、ラシックスは全身血管抵抗を下げる効果がある。

 

バンクーバーのフェロー:

でも二次性の急性腎不全や非代償性の鬱血性心不全に利尿薬を処方しようとしたら、何度となくおかしな目で見られたけど。

 

心臓医:

腎臓疾患と鬱血性心不全の両方の既往歴がある患者で、特に拡張期のみの鬱血性心不全の場合、確実に血管内容積の状態を調べる唯一の方法は右心カテーテル(スワン・ガンツカテーテル)だ。多くの場合は、そこまでする必要はない。臨床的に血管に負荷がかかり過ぎていることがわかれば、利尿薬を静注すればいいだけさ。腎障害が重度の場合は透析や限外濾過も選択肢として考えられる。でもカリウムや重炭酸塩の均衡が崩れてアシドーシスを起こしてない限りは、透析や限外濾過も行われない。

 

でも心臓医の見解からすれば、透析は利尿薬の静注の効果が見られなかったときに、血管内容積の状態を落ち着かせるために行われる。心腎症候群なんていうのは、能無しの医者がする診断だ。いくつかの異なるタイプがあって一括りにできるものじゃないんだから。血液の順流の乱れによる心原性ショックから腎不全を引き起こして左室駆出率10%の患者と、慢性的な鬱血性心不全や単なる拡張期心不全で左室駆出率も血圧も正常な患者とでは

診断も対処法も全く異なる。

 

・通常、アンジオテンシン変換酵素阻害薬は急性腎臓障害には用いられない。

・硝酸塩を処方するのは構わないが、それは予荷重も後負荷も低下させる。

・血圧に問題がなければ、収縮期心不全にはIsordil(アイソーディル)やhydralazine(ヒドララジン)が効果的だ。

・Nipride(ニトロプルシド)は重度の収縮期心不全における後負荷の低下に効果的だ。もし血圧が大幅に下がっている場合はドーパミンも併用するといい。dobutamine(ドブタミン)やmilrinone(ミルリノン)も効果的だが、それらは拡張期心不全には効果を発揮しない。

 

最初の投稿者は心腎症候群について十分な知識を持っていないと思うな。右心カテーテル(スワン・ガンツカテーテル)は救命救急の分野では好んで用いられないけど、問う句帝の症例ではすごく効果的だよ。

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