10歳患者の診断名は ー 症状は高熱、呼吸困難、低血圧

医者:

患者はタイのマーホーンソーン県出身の10歳少年で、主訴は低血圧症で、地方病院から紹介されてきた。症状は以下だ。基礎疾患の既往は何もない。鑑別診断として考えられのは何かわかるかい?

 

・入院7日前から、高熱、頭痛、咳、鼻漏があった。

・入院3日前に両親がマーホーンソーン病院に連れて行った。食欲がなく、軽度の錯乱と呼吸困難が見られた。アンピシリン、セフトリアキソン、ドキシサイクリンを投与されたが症状は改善しなかった。その時の臨床検査値は、

CBC: Hct 21 %, WBC 4200 個/m3 (好中球69%, リンパ球23%,単球6%),血小板数47,000個/m3

末梢血塗抹はマラリアは陰性だった。胸部レントゲンでは軽度の心肥大(CT比55%)、びまん性肺胞浸潤が見られた。

・入院前日、患者は眠気を感じ、低血圧症が発現した。心電図では、時折心室性期外収縮が見られ、四肢誘導では低圧、lead II, III aVF, V5-V6ではST-T変化が見られた。それで当院に紹介されてきた。

 

検診の結果は以下だ。

全体所見:眠気、呼吸困難、頻呼吸

バイタルサイン:体温38.3度、血圧 120/65 mmHg、脈拍140回/分、呼吸数36回/分、体重45 kg

頭・目・耳・鼻・のど:顔面蒼白なし、黄疸なし、頸静脈やや拡張

リンパ節:不明

心臓音:正常、心雑音なし、遠音なし

肺:右肺下部で呼吸音低下

腹部:腸は活発、肝臓と脾臓は不明、膨張なし

皮膚:四肢の黒いかさぶたと多発皮膚病変(10個以下)、最大病変は直径8 mmで右上腕にあるもの。

神経系検査:筋肉と筋力異常なし、脳神経損傷なし、首硬直なし

 

 

名無しの投稿者:

つつが虫病かな?でもそれなら、ドキシサイクリンが効くはずだから、あくまでも推測だ。

 

 

医者:

臨床検査値が出たから載せるよ。

CBC: Hb 8.5 g/dL Hct 28.7 % WBC: 8300個/m3 (好中球62 %, Lリンパ球28%, 単球 9%), 血小板数 47,000個/m3

尿検査: 正常範囲内

血清電解質: Na 141, K 3.6, Cl 110, total CO2 20, Ca 6.5, P 2.8, Mg 1.57

BUN: 52

Cr: 1.3

LFT: TP 4.4, アルブミン2.6, グロブリン 1.8, ALP 130, AST 515, ALT 163, TB 1.12, DB 0.36, コレステロール 67

Pro BNP 2994 ng/mL (normal <150 ng/mL)

CK-MB 30 ng/mL (normal 0.63-51 ng/mL)

Trop-T < 0.01 ng/mL (normal <0.01 ng/mL)

胸部レントゲン: 心肥大と右胸水

 

 

名無しの投稿者:

心筋炎を伴うつつが虫病じゃない?

 

 

名無しの投稿者2:

肺臓炎かな?つつが虫病は明らかだな。発熱と胸水は細菌性肺炎によるものじゃないか?僕の意見は、肺炎を伴うつつが虫病でさらに心筋炎も併発?

 

 

名無しの投稿者3:

敗血症、、、播種性血管内凝固症候群、、、多臓器不全併発、、、

 

 

名無しの投稿者4:

デング熱ショック症候群じゃないなのか?それか悪性黒色腫かな?斑点の色は?

 

 

名無しの投稿者5:

おそらく拡張型心筋症とチフスと肺うっ血の合併じゃないか?

 

 

医者:

鑑別診断は以下の3つだ。

1. 肺臓炎と心筋症を伴う、つつが虫病

2. 水痘肺炎と心筋症

3. 細菌性敗血症

 

でもそれぞれ以下のように考察の余地がある。

  1. 亜急性発熱、肺臓炎、右上腕の直径8 mm皮膚病変からつつが虫病の診断が導ける。通常、痂皮は一か所だけだが、この少年は何か所もつつが虫に刺されたと考えられる。そして、通常のつつが虫病のケースよりも早く肺臓炎(間質性で血管炎を伴う)が発現した。心筋炎は、つつが虫病の臨床症状としてはあまり一般的ではないが。
  2. 皮膚病変の分布や性状は水痘とは異なっている。また水泡のケースで肺炎を併発することは珍しくないが、心筋症は稀だ。両親によると少年は5歳くらいの時にすでに水疱瘡は経験している。
  3. 肺臓炎と低血圧の症状が出ていることから細菌性敗血症の可能性は否定できない。

 

また疫学的に、つつが虫病は西太平洋の島々やオーストラリア北部、アジア諸地域で原因不明の発熱の原因として猛威をふるってきた。原因菌に感染したつつが虫が生息する地域に謝って足を踏み入れてしまい感染することが多かった。雨季はより感染しやすく、女性よりも男性の発現率が高い。

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