11歳少女の顔の腫れの原因は何なのか!?

名無しの医師:

11歳の少女が、顔の左側の腫れを検査するために入院したんだ。自覚的な発熱もあった。主訴の記録をたどると、腫れは1週間と少し前からで痛みはなかった。入院する5日前、発熱してかかりつけの医者を受診した。医者はオーグメンチンとプレドニゾンで対処した。でもその2日後に腫れの痛みが増して、救急を受診して、CTで頸部リンパ節腫脹わかったんだ。しかも左の耳下腺が腫れてて膿瘍形成の可能性があった。(図1)

 

抗生物質はオーグメンチンからクリンダマイシンに切り替えた。入院の日、彼女はまず耳鼻科クリニックで診察を受けて、そこで症状の悪化と抗生剤点滴が必要と判断された。過去1年半、3回同じような腫れが出たことはあったが症状はここまでひどくなかった。でもそれ以外は特に大きな問題もなく健康だった。予防接種もきちんと受けてるし、アレルギーも持ってない。家族にも目立った既往はない。

 

検査の結果、バイタルも異常なく、普通の11歳の少女に見えた。左側の顔の腫れ以外は。(図2と3)耳、目、口の検査も異常なかった。ステンセン管からも特に滲出液も出てないし、目やその他の粘膜も正常に潤ってた。その他の検査もすべて異常なかった。ただCTで頸部リンパ節腫脹が見られて膿瘍形成の可能性があるってわかったんだ。診断に関して意見を聞かせてほしい。

 

 

 

図1:

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図2:

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図3:

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名無しの男性:

左側の耳下腺がつまって炎症を起こしたんじゃないか。

 

名無しの投稿者:

急性の化膿性耳下腺炎か、若年性耳下腺炎か、おたふくかぜか、※シェーグレン症候群かな。

 

※シェーグレン症候群:涙腺の涙分泌や、唾液腺の唾液分泌などが障害される自己免疫疾患の一種

 

名無しの投稿者2:

ただのおたふくかぜじゃないの??

 

名無しの医師2:

CTで膿瘍形成の可能性があるなら、おたふくかぜってことはないだろう。でも膿瘍形成があるなら、血液検査で異常が出るはずだけどな。

 

名無しの医師3:

診断の可能性は以下の4つだと思う。

  1. 急性の化膿性耳下腺炎
  2. おたふくかぜ
  3. 若年再発性耳下腺炎
  4. シェーグレン症候群

 

若年再発性耳下腺炎の特異的な症例では、原因不明の耳下腺の炎症が起こることがある。何らかの病気に冒されて、腺が狭くなったことによるものかもしれない。わかっている限りでは、幼児期に最も起こりやすく、思春期前(9歳から12歳の間)に再発することが多い。症状は1,2週間続いて、年に数回症状が出ることもある。腫れと痛みが一般的な主訴だ。

 

患者の半数は発熱も伴う。時折、頸部リンパ節腫脹と間違われることがあるけど、たいていは腫れの位置から明らかだ。耳の前の部分で下顎角の上部が腫れるんだ。CTやMRIでも耳下腺の腫れは明らかで、この症例のように嚢胞性病変を伴う。画像検査によって結石の可能性は除外できる。

 

抗生物質が使われることは多いけど、ほとんどの症例で効果はなかったと思われてる。でも二次細菌感染を起こしてる症例では、抗菌剤が速やかに症状は改善する。僕の知ってる患者は、クリンダマイシンとセフトリアキソンで治療して効果があったみたいで、そのまま帰宅してクリンダマイシン内服を続けた。

 

シナゴーグっていうレモン味のドロップも唾液分泌を促す増強療法として使えるよ。難しい症例では、唾液腺管内視鏡を使って洗浄とステロイド注射をすることもある。

 

顔の神経を傷つける恐れがあるから、できるだけ手術は避けるべきだ。実際、成長と共に症状が回復することも多い。でもシェーグレン症候群や免疫不全の可能性は常に考えておくべきだ。それとHIVも、急性でも慢性でも耳下腺炎になったら疑うべきだ。その患者はシェーグレン症候群の臨床所見(乾き目、口渇)は何もなくて、免疫機能も問題なかった。

 

シェーグレン症候群は自己免疫不全の一種で外分泌腺に影響を与える。若年性リューマチ性関節炎が発症することもあるんだけど、そういう所見も一切なかった。

 

もし急性の化膿性耳下腺炎だったらもっと激しい痛みと発熱が見られるはずだ。腫れの大きさはそんなに変わらないけど、少し紅斑も出る。さらにステンセン管から膿が出る。原因菌はたいてい黄色ブドウ球菌なんだけど、嫌気性菌や大腸菌も絡んでることがある。膿が出てたら、培養検査をして、抗生物質を処方した方がいい。

 

おたふくかぜやそれに伴う脳炎や睾丸炎は、流行性耳下腺炎ウイルスが原因だけど、MMRワクチンが広く普及してる国ではめったに起こらない。症状の特徴は、両側の耳下腺の腫れと発熱だ。

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