23歳の患者、喘息悪化の症状あり、次に行う検査は何?

名無しの軍医 1

USMAL の設問 ID 5933: 喘息が悪化した症状の 23 歳の患者、最近半年間に海外渡航歴あり、粘りのある茶褐色の痰、よくある痛みの症状、微熱、白血球数 (WBC) 13.5K(他の値は正常)、胸部画像診断 (CXR) は両側肺上部浸潤あり。次に行うのは以下のうち、どれか回答せよ。
a)モールドについてプリックテストを行う

b)血清 IgE を測定する

c)胸部 CT を撮る

d)肺機能検査 (PFT) を行う

e)ステロイド剤の吸入を行う

正解: a) (回答者のうち 23% が選択)。

信じられないんですが、本当でしょうか? 受け持ちの患者さんの喘息が悪化して、…プリックテストをしますか??? モールド (カビ) に対して既往歴があれば、プリックテストを行う可能性はあるかもしれません。しかし、そればどのアレルギーに対しても考えられることですよね。患者さんの症状がどんどん悪化しているとしたら、…しかも胸部X線 (CXR) で影が見えた場合ですよ、CT とか、もっと診断が必要になってくると思うんですよね。PFT も吸入もプリックテストに比べたらまだましな回答だと思うのですが。

 

名無しの医療関係者 1 > 名無しの軍医 1

半年と聞くと、慢性疾患の過程のように聞こえます。患者は敗血症じゃないし、脱水症状も見られない。なぜ PFT が必要と判断されるのでしょうか? (無知を承知でコメントします、すみません。本当に何を次に行ったらいいかわからなくて。でも過去に一度だけ PFT を行ったことがあります。それって間違いだったのかも?)CT スキャン (えっと、何のためかしら?) と IgE (これも、なんで? 百歩譲って、Eos も高いと想定してみたけど、当たり?) を診て、私なら微熱と白血球数から診断して、この患者へのステロイド剤の吸入は注意が必要だと思いました。感染 / 免疫検査をした方がよいように思えるから、おそらく、カビ / 真菌+ TB + HIV +培養をするかな…。

 

名無しの軍医 1 > 名無しの医療関係者 1

そうね、PFT は違うと思います。まずは急性疾患では PFT は行わないでしょう…、これは回復したら行うテストですかね。

個人的には CT は、まだましな回答だと思っているんですけども。急性疾患患者のゼロラジオグラフィー (XR) を撮ったら影が見つかった場合、もっと詳しい検査が診断に必要になってきますよね?

ステロイドについては、はい、同感です。何かの感染を疑って検査をするのは、確かにありうる話ですね。モールドだけを対象にすると選択できない感じはしますが。色々なインプットをありがとうございます。

 

名無しの医師 1

私もこの質問を解いて、同じように疑問を持ちました。しかし、アスペルギルス症の患者さんで過敏症な人だとわかれば、診断に迷うことないですよね (おえっ、これって教科書通り ?!)。たまたま読んでた Master the Board (MTB) Step 3 で、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症に関するセクションを見つけたんです。

13 日間臨床から離れて勉強していますが、MTB3 + UWorld MCQ + CCSx1 だけでは勉強が足りないんじゃないかと思って焦っています。このフォーラムでも結構落ちてる人いるみたいだし。なんてこったい…。MTB3 は結構、内容薄いと思います。たぶん、過去問を見直して、USMLE step 2CK の壁を突破すること考えた方がいいのかも。先は長い…。

 

名無しの軍医 1 > 名無しの医師 1

え、それで十分じゃないですか?他に勉強のしようはないように思うのですが。First Aid を受験したときに同じように思いましたから。Step 3 の受験勉強に最適な参考書はないように思います。どれも内容がまばらな感じがします。ほんと、同感。Step 3 は想像以上に累積的な内容ですよね。私もまた Step Up のために参考書の復習を再開せねば。来年の Step 3 では基本的な科学のテストが範囲らしいという噂を聞きました。本当かどうかわかんないですが、今の内範囲を広げて勉強しておいてて損はないと思います。

 

名無しの医療関係者 2

こんにちは。海外渡航歴があり、褐色の痰、そして頻繁に炎症を起こす患者は、アレルギー性気管支肺膿疱症 (ABPA) ですよ。コルチコステロイドに反応しない場合は、カビに対してスキンテスト (アスペルギルス皮膚検査) を行い、イトラコナゾールの経口投与を開始する必要があります。

 

ワシントンの医師

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症 (ABPA) だと思います。実際に外来で診た患者さんには皮膚テストはしませんでした。アスペルギルス特異的 IgE の陽性反応をみるために血液検査をしましたよ。喘息が悪化したとなれば、必ず ABPA を疑います。

 

名無しの医師 2

同感。答えは A だよ、合理的。

 

名無しの医師 3

これって…間違いなく A だよね。Uworld でこの問題を見たときに、時間ぎりぎりで間違って回答してたのがわかって怒ったけど、よく考えるとこの症状は、そう、その通りなんだよね。喘息を悪化させる、となればその症状は ABPA だ。

 

名無しの医師 4

諦めないでがんばって。この設問って、肺機能セクションに関する MKSAP (Medical Knowledge Self-assessment Program) によくある問題だと思います。私が先週受験した Step 3 では、設問の半分以上が、統一試験と同じ難易度と内容で、家族医療向けのプライマリケアに関するものでした。入院患者のセクションも統一試験の内容に沿ったもので、設問はもう少し長めでした。

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