56歳男性患者、失神発作の原因は?

男性医師:

56歳の男性患者は畑仕事をしていて、急に倒れて、10分間意識不明だった。尿失禁はあったが、それ以外異常はない。同じような病気の既往もないし、高血圧も糖尿病もない。タバコも吸わないし酒も飲まない。以前までムンバイ港で肉体労働者として働いていたらしい。診察したところ、体格はがっしりしていて、うっ血性心不全も見られなかった。血圧は140/90、心拍は78回/分、心臓血管系はS1、S2は正常、SM、前胸部全体、あと特に左胸骨縁には雑音が入る。呼吸状態は異常なし。中枢神経系については共同性斜視以外は異常なかった。診断名は何だろう?

 

斜視の状態と、心電図、レントゲンの写真も載せておくよ。

 

画像:

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インド人医師:

大動脈弁狭窄症じゃないか?

 

名無しの医者:

もしそうだとしたら、以下の症状が見られるはずだ。

  1. 脈圧狭小
  2. S2は柔らかく、A2がわからなくなっている。
  3. 胸骨右縁に駆出性収縮期雑音
  4. 交互脈

 

 

男性医師:

妥当な推測だけど、大動脈弁狭窄症にはあてはまらない症状もある。

  1. 駆出性クリックがない。
  2. 心雑音は大動脈弁領域ではなくて胸骨左縁で一番よく聞こえている。また、頚動脈への伝導もない。
  3. 心電図上は顕著な左心室肥大もないし、大動脈弁狭窄症の疑いもあるけど、臨床所見を見るとやっぱりどうも違うみたいなんだ。

 

他に思いつく病名はないかな?

 

 

インド人医師:

56歳男性で、心雑音が弁からじゃないなら、大動脈弁上狭窄症か大動脈弁下狭窄症かの可能性がある。大動脈弁上狭窄症の場合は、まず初めに右の内頸動脈で狭窄が生じて、それが頚動脈に伝導するから、ここではその可能性は否定できる。

 

そうなると残る可能性は、大動脈弁下狭窄症だ。これには3つのタイプがある。

  1. 閉塞性肥大型心筋症
  2. 大動脈下の横隔膜の狭窄
  3. 心室流出路の大動脈弁の下の筋線維の狭窄

 

もし心電図上で顕著な左心室肥大があれば、閉塞性肥大型心筋症の可能性は高い。でも閉塞性肥大型心筋症なら脈拍が正常なのは妙だ。普通なら脈がブツブツ途切れるはずだ。それに二重心尖拍動もない。S3 S4での心雑音も一般的な症状だけど、それもない。不整脈も閉塞性肥大型心筋症の症状としてはよく報告されるのに。さらに、収縮期雑音が左下胸骨縁で聞こえるはずだ。家族歴もないし。

 

閉塞性肥大型心筋症では臨床像は非常に変わりやすい。しかし、左心室の筋肉肥大があるときや、心室流出障害の激しい心雑音があるときに、典型的な臨床症状や心尖拍動が何もないのはおかしい。

 

でもそもそも心雑音の聞こえる位置が曖昧すぎる。胸骨傍縁って書いているけど、それだって胸骨柄から剣状突起まであるだろう。どんな心雑音も一番強く聞こえる場所があるはずだ。

 

 

男性医師:

心雑音の場所は、左の第三肋骨の上から前胸部全体にかけて最も強く聞こえる。患者は体つきもいいから心尖拍動は感じられない。だから二重心尖拍動の症状も言及しなかったんだ。しかも一過性脳虚血発作ではなく、失神発作だったんだ。10分間も気を失ってたから失禁はあったものの神経系の欠陥もなかった。失神の原因は不整脈かもしれない。心室性期外収縮が連続して見られたから。

 

名無しの医者:

失禁も伴う失神発作なら、不整脈は考えにくいだろう。男性の失禁原因は括約筋や膀胱の先天性の異常や脊椎破裂、髄膜脊髄瘤、前立腺切除術後、老齢、神経病、外傷、脳病変などが考えられる。一過性脳虚血発作でも神経障害は見られない可能性が高い。

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