ACE 阻害薬と低血圧の関連性について

名無しの医療関係者1

こちらの施設では体液量を制御することで退院を早められないかという方針があるのですが、ACE 阻害薬が必要な入院患者さんやバソプレシンが不足している方が多いんです。同じような方針を立てられている医療機関に勤務したご経験の方はいらっしゃいますか?低血圧の患者さんの場合にどうすべきか悩んでいるところです。また、脳卒中の患者さんのケースも。

 

無しの医療関係者2

もう少し詳しく教えていただけると助かります。スレ主さんが悩んでいるのは手術室での話なのか、誰がその方針を決めたのか、または病棟での決まり事なのか。

確かに、手術前のACE 阻害薬と低血圧についてはよく問題になりますが、実際やってみるとそんなに対処できないような大変な問題は起きたことはないですよ。麻酔導入前にフェニレフリンが必要なら点滴ルートとバソプレシン点滴静注にただつなぐだけです。麻酔薬プロポフォールの投与速度が速すぎる危険性を避けられますし、最高気道内圧 (PIP) を最小限で換気できます。後者は、体液量が減少している患者さんにおいては麻酔導入後に起こる治療抵抗性低血圧の一番の原因になりますから。

 

名無しの医療関係者1

よくあるケースだと思います。絶食で来てもらって腸管前処置を行う外来患者さん (外科手術後) の場合、体液量が少ないので 20 か最大でも22 ゲージでライン確保をして、腹部手術中は浮腫を軽減するため体液をあまり流さないようにします。何人かの患者さんは硬膜外麻酔 (うまくいけば、テスト量だけで大きな交感神経切除手術ができることもあります) を受けたこともあります。
どれくらいのフェニレフリンを皆さんお使いですか? 0.5 mcg/kg/min (重量/体重/時間) と言われると、多いような気がしますね。実際は12 分ごとに 1 アンプルと言うことになります。でも本当にこれって少量なんでしょうか。

 

名無しの医学部教授

スレ主さんの質問の意図がいまいちわからないのですが、手術ではAEC 阻害薬を使わずに毎回成功してます。万が一スタッフが指示を忘れて AEC 阻害薬を使用してしまったとしても、昇圧薬で回復をみますから大丈夫です。個人的に、スレ主さんがおっしゃるような患者さんに胸部硬膜外カテーテルを留置すること自体に躊躇しますけどね。

 

名無しの医療関係者3

すみまません、スレ主さんはもしかして、レジデントですか?それとも、麻酔専門看護師 (CRNA)?

だとしても、なんでご自身のチーム内で話し合わないんでしょうか。20、22 ゲージはいつも使うでしょ。とても一般的なものですからね。それから、点滴ルートに入れるのも必要なら当たり前の処置なので、特に考えることもないかと、…思うのですが?

 

名無しの医療関係者5

自分の意見ですが、どんな理由であれ体液管理は医療過誤にあたりませんかね。質問の答えになってなくて、すみません。

 

米国麻酔学会 (ASA) の医師

皆さん、アンジオテンシン変換酵素阻害薬 (ACE 阻害薬) を使用したことによる低血圧にはどのような処置をされるんでしょう。逆に以下の 2 つのことをお伺いしたいのですが、お答えいただけますでしょうか。
1. 体液の保持

体液の保持については手術の内容、その時の状況によるかと思います。私もこの分野においての研究は未完成だと思っています。全ケースが出揃っているとも言い難いのが現状かと思います。しかしながら、経験上、手術中の体液の管理は時代遅れだと感じています。私がこの時代遅れと言った意味は、過去の文献や、研究上のデータを元にしているだけのものだからです。臨床からのデータではないわけです。腸管外科手術を受ける患者さんは、尿排出量とボーラス投与のバランスを見ながら水分の流れを控えることがいいとされています。データでは大量の水分を体内に投与することで時間がかかる腸機能の復帰や吻合 (ふんごう) 部の確認をします。胆嚢またはヘルニアの患者さんの場合、麻酔科のデータでは、より多く水分を体内に入れることで術後嘔気嘔吐 (PONV) が少なく、肺機能も良好、痛みの軽減、手術後の身体全体の感触も良好であるとされています。正常な体液量に関わらず、患者さんの状態に合わせて良好になるよう手段を選ぶことが大切で、状況により必要なものを投与することが一番なんです。当然のことですが、データで患者さんを判断してはダメですよね。1 人ひとり、患者さんのコンディションは違うんです。体重が同じだからと言って、どの患者さんも同じ投薬量でいいわけがないですからね。

2.手術中に起こる低血圧症

手術中に起こる低血圧が必ずしも血液減少が原因ではありません! 逆に手術中に起こる低血圧が血管拡張による結果でもないです。血圧管理を行っている場合、患者さんの体液量が減少しても、重度の血液減少にならない限り、虚血性事象は起こりません。その患者さんに適切な投薬量について、どれくらい話したり、確認をしていますか。麻酔科からのフィードバックはいかがでしょう。全身麻酔の場合、局部麻酔の場合、それぞれあると思います。また、伏臥位なのか、坐位なのか、要素はたくさんありますね。しかしこれらの要素は、どれも患者さんにとってはとても重要なことです。もし、患者さんが術前の測定で血圧、心拍ともに正常範囲内、しかし麻酔中に出血なしにもかかわらず低血圧になると、執刀した側は自分の処置や投薬量に問題があったのだろうと焦りますよね。そこで昇圧剤を投与して ACE 阻害薬による作用に対処するわけです。

 

名無しの医師 1 > 名無しの医療関係者1

体重だけで判断している意識はないのですが、臨床で必要となった時は50 ~ 80 mcg/min (または1mcg/kg/min くらい) を使用していると思います。腹部手術では輸液による体液置換 (輸血を控える) がいいと思います。過去の手術を顧みてみたところ、輸液しすぎていたケースがほとんどでしたね。

低血圧は手術でよく起こる 3 大事象のうちの 1 つだと思います。手術を受けた患者さんは心臓のポンプ機能不全を起こすわけではないので、血管拡張性ショックと体液量減少の処置に対応するわけです。方法はいくつかありますが、当方、何か新しい輸液を適度に行うか、クリスタロイド (晶質液) を 4 リットル投与した方がいいかなんて、そんなデータは持ち合わせておりません。常にベストエフォートですよね、低血圧の原因を判断してそれに対応することが結果的に一番だと思います。

 

名無しの医師 1 > 名無しの医療関係者5

私はそうは思いません。腸機能の復帰や閉鎖、滞留時間は大量の液体を入れることで変わりますよ。術中の低血圧の原因は色々とあるので、これだからこうと、正確に言えるものはないです。重篤にならないように処置を行うとしか、言えません。

 

名無しの医師 2

ACE 阻害薬のことで悩んでいる意味が分かりません。低血圧の原因にはACE 阻害薬を術前に使用しているケースがほとんどですよね。ここでは術前にACE 阻害薬は投与しないので低血圧の問題に術中遭遇したことはありません。ヨーロッパではバソプレシン液を使うこともありません。

 

名無しの医師 1 > 名無しの医師 2

文献ではよく見かけますよね。ACE 阻害薬は術中の低血圧を引き起こす原因であることはよく知られています。カテコールアミンの治療が必要になってきます。そしてその流れはバソプレシンによる治療が必要な状態になります。

 

名無しの医師 2 > 名無しの医師 1

バソプレシンを使用しないことに対する反対意見の方はいないみたいですね…

 

米国麻酔学会 (ASA) の医師 2

あ、えーっと、そうですよね。なんで使用しないんですか?

 

名無しの医師 1 > 名無しの医師 2

ヨーロッパ独自の考え方のようなものがあると思います。アメリカではほとんどのケースでバソプレシンを使用すると聞いています。テルリプレシンはいかがですか。バソプレシンの類似として、または別名でご存じでしょうか。

 

名無しの医師 2

はい、テルレプレシンも使います。でも手術中に使用したことも使用している医師にもあったことはありません。

コメントを残す

日本語が含まれない投稿は無視されますのでご注意ください。(スパム対策)

このページの先頭へ