ADHD治療薬を欲しがる大学生が増えている?(その2)

医師21:

(医師17への返事)

僕が働いている地域の診療所では、家族全体の業種はふつう良く知られているので、親が子どもを医療から遠ざけたいかどうかはすぐ分かってしまうよ。

ほとんどのケースで僕は、医療を受けた後に求められていることに最初に取り組んで、親とその点について前もって話し合うつもりだ。

興奮剤を絶対に処方しなければならない場合、僕は患者と親のために学校に手紙を書くよ。学校が必要とする書面があって、その書面は、「親が実際に服薬を望んでいること」を確認するのに役立つもので、学校の養護教諭がその書面をファックスで我々に送付するか、我々が養護教諭からの折り返しの電話をもらうと、僕の事務所のマネージャーが基本的な点について養護教諭と協議する。

僕は個人的には養護教諭とのやりとりが大変だと思わないので、事実、僕が担当する多くのケースでは、興奮剤欲しさに僕をだまそうとしない親か、あるいは、家での服薬管理をできそうもないと思う親は書面の提出を了承する。

 

医師12:

(医師1への返事)

君の言う通り、最も重要な情報は「個人の成育歴」だよ。

少なくとも2つの主要な生活機能にわたって数多くの過去の失敗や奮闘という形で特徴づけられる、確立されていて長ったらしいシリーズ/パターンの認知例を無駄にすることは、適切な診断を伴う必要があるね。

成績表・先生による評価・親のフィードバック・兄弟げんか・コーチ・上司はすべて、正確な診断に貢献する可能性があるものだ。

近道はないね。特に、同級生と比較して成績が良い大学生については。

疑いを持って監視する必要があると僕が思っているグループは「アスリート」の奴らだね。特に奨学金をもらっているアスリートは要注意だ。彼らは学業については下駄をはかせてもらっていることが多いから。

 

医師22:

僕は先日、あることについて考えていた。

「あること」とは、「問題として考えられることは、例えば、『興奮剤の必要治療例数は、ADHDがない人たちについても非常に少ない』。」ということだ。

そして、僕が考えるあるレベルでは、合理的に高い機能を持っていて低リスク(乱用や逸脱に対して)の人が、パフォーマンス向上のために僕をだますために道を踏み外してしまう場合、僕が眠りすぎるほど路頭に迷っているのか僕には分からない。

これから数十年後に僕らはこういうこと(=興奮剤をだまし取ろうとする患者がADHDの診断を求めて診察にやってくること)をもっと経験するだろうと思うし、例えば、美容精神医学を正当化するためにモルヒネが認められる可能性がある(特に、モダニフィルのような濫用性が低い薬剤についてはね)。

 

アジア系の女性医師:

(医師22への返事)

「怖くて身震いするわ」

私は、真っ当なADHDの症例を治療するのが大好きなの。

でも、個人診療をしている精神科医としては、小児科受信歴をもたずにADHDの評価を求めるケースに対しては、私は否定的な感情移入をする度合いがかなり高いわよ。

特に、患者が友人(おそらくその友人も、その患者と同様にADHDではないはず)に処方されたアドレール*を試したところ、とても効いたので、その患者がすでに心の中で「ADHDの診断をもらおう」と決めて精神科を受診するような場合に、私がアドレール*を処方しなかったら患者が腹を立てたときには、私は否定的な感情移入をする可能性が非常に高いと思う。

研修医はこの潜在的な問題に対して私に気を遣わなかったわ。

私は、今ではこのような患者の紹介を避けるための方策(私が無視する等をすることなく)を勤務先が導入していることに感謝しているし、この掲示板にいくつか掲載された素晴らしいアイデアに私は感謝しているわ。

私は、私が会いたいと思う訪問者を事前に知らせるよう、会社の受付係にお願いしている(必ずしもそうはできないけどね)。

(1)ランダム UDS

(2)良い成育歴を私に教えることができる誰か(例えば親)からの双方向情報を得ることができること

(3)最初の診察の時点で制御された服薬が存在しない

様々な他の潜在的な副作用と同様に、高い習慣依存性がある興奮剤を潜在的に処方することについて私が話すことを考慮すると、(1)~(3)はどれもとても公平なことだと私は思うの。

私の部屋に入って来る紹介者が劇的に減っていることについて、神様に感謝しているわ。このような状態がどれだけ続くか引き続き見守っていくつもりよ。

 

医師21:

(医師23への返事)

興奮剤を用いたADDやADHDの治療をしないと正常に機能できない成人は非常に少なくて、そういう人はほとんどいないと僕は個人的に感じるので、僕は興奮剤を成人に処方することはほとんどしないよ。

僕の数少ない経験では、本当に服薬が必要であって興奮剤を医者からだましとろうと思っていない人たちは、ストラテラ*かウェルブトリン*が非常に良く効くようだ。

 

アジア系の女性医師:

(医師21への返事)

あなたが成人に興奮剤を処方しないという話を聞いて、私は以前おかしな経験をしたことを思い出したわ。

私が医者としての仕事を始めた当初、なぜこんなにたくさんの人たちが興奮剤を求めて僕の専用事務室に電話してくるのか私は理解できなかった。当時私は研修医だったので、研修医は興奮剤をたくさん処方できないという理由もあったけどね。

でも、私が研修医の頃に働いていたクリニックでは、私は監督医ととても良い関係を築いていたわ。私は、私の監督医だった人と一緒に働いていたの。

ある日、私の監督医だった人が、受付係が休暇を取らなければならないときに電話を受けていて、誰かが私を指定して「ザナックス*」と「アドレール*」が欲しいから電話をかけてきた

彼女は電話の主に、なぜ私を指名したのか聞いたところ、電話の主は「彼女はアジア系だからね。アジア系の人たちは、処方薬をたくさん処方してくれる傾向があるからね。彼女は最近卒業したばかりだというのも僕は気にいったよ。僕には最先端の人が必要なのさ。」

電話の主の話を聞いて、僕の監督医だった人は猛烈に怒ったわね…。彼女はその電話の主にこう言ったわ。「〇〇先生はとても優秀な医師ですから、あなたみたいな「*&$%^^%」の薬物中毒者に簡単に薬を渡したりしないわよ(以下同様)」。そう言って彼女は電話を切ったの。

電話の主は折り返し電話をかけてきて苦情を訴えたいと言ってきたので、私の監督医だった人は彼との電話で15分以上時間を無駄にしたわ。まず彼女は電話の主に謝ったうえで、電話の主がまた電話して来ないようにするために、電話の主のための精神科医を探してあげていたわ。

このフォーラムではおそらく、若い医者のほうが扱いやすいという印象を患者は持っているのではないかしら?

電話の主が、アジア系医師全体を一般化して「薬をたくさん処方する傾向がある」と言ったことに関しては、おそらく正しいと思うけどね。

 

医師21:

(アジア系女性医師への返事)

この返信を書きながら僕は半分寝かかっていたよ。

明らかに、若い年齢での症状の開始をはっきりと証明することが君には必要だし、そうすることが双方向の情報共有になると僕は思う。

患者が診断基準を満たすならば、君は100%ではないけども患者は症状を誇張していないだろうし、患者がリタリン*を欲しがるような人間でない限り、本当に世界の終わりではない。

指示通りに服用している限り、特にメチルフェニデート*は非常に安全な薬だよ。

 

医師23:

(アジア系の女性医師への返事)

アジア系の女性医師さん、僕はこの問題「ADHDではないと思われる患者が興奮剤を欲しがること」に関するスレッドを始めたのだけれども、僕はいまだ良い解決方法が思いつかないよ。

僕は君が投稿した内容を確認したよ。特に、研修医はこの問題について僕の手助けにならないこともね。

僕は週に1日、地域の精神健康クリニックで診察をしている。ある日、そのクリニックで、僕はひとりの患者を診察した。その患者は、「自分がADHDだと思うので、孫娘のアドレール*を服用していて、自分自身も興奮剤を使用した治療がしたい。」と言った。

僕は彼女に興奮剤を処方する気はなかったので、彼女に興奮剤を処方しなかったら、彼女は怒り狂って、その後すぐに僕の担当医による監督を受けることになり、僕の担当医は僕の意見に賛成した。

僕はこの問題を以前考えたことがなかったし、研修医の時代にADHDについて考えたことはなかった。でも、僕が医者をはじめてから、この問題(興奮剤欲しさにADHDの診断名をもらいに来る人がいること)には不意打ちをくらわされたよ。

今は少し落ち着いているけれども、去年の秋はだいたい、成人として最初にADHDの診断を受けたいと主張する新規患者を平均して毎日1人診察したよ。こういう人たちを扱う最良の方法を僕はいまだに見つけられていないけれども、僕は君のアイデアを良いと思った。

君のオフィスには「ランダムUDS」すぐに使えるよう準備されているのかな?僕らのオフィスにはランダムUDSが備え付けられていないから、僕らはランダムUDSを研究室に送らなければならない。

彼らは服薬しているかの確認、または彼らが他の薬を使っていない証明を君は主に求めているの?もし前者(服薬しているかの確認)の場合、僕らは患者をどこかに送って、服薬する時間を与えている。

僕は最近、僕らの団体に加わったばかりの児童精神科医に尋ねたら、彼女は、「『あなたが証明してきたものを私に証明して』と患者に言っている」と彼女は言っていた。

彼女は、証明のためにカード/記録を作ることを患者に提案して、保護者にその旨を伝えると言っていた。

彼女はまた、神経精神医学テストに言及したけれども、僕らはここでWisNeuroという情報を得たけれども、「神経精神医学テストはADHDの診断には有用でない」と誰かが言っていたね。

おそらく、最良なのは構造化された医療インタビューだけれども、率直に言って僕はこの医療インタビューを全く信用していないし、こういう類の人を扱わないことのほうが僕にとって好ましい

だから、僕は、特別な時間を使ってそのようなインタビューの仕方を勉強する気になれないんだ。結果として、僕は依然として、こういった類の人たちに何を言うべきか迷っているんだよ。

特に僕は衝突を好まない性格だから、こういった類の人たちのカモになりやすいかもしれない。こういった類の人たちの中には、非常に攻撃的な人がいるからね

インタビューの最初の30秒間で、彼らが興奮剤をもらいに来ているいること・予定通りに高校を卒業し、大学に行き、学士号を取得したこと(つまり児童期に何の障害もなかったこと)を彼らが簡単に認めたのならば、インタビューの残りの59分30秒を僕は何に費やしたらいいの?

特に、彼らが「分かりました。僕は真のADHDではないというのに、なぜ僕の周りではいまだにこういう問題が起きているの?僕は自分自身を集中させられないから僕は仕事をクビになりそうなんだよ。先生、僕は何をしたらいいの?助けてよ!」と僕に迫ってくる場合はね。

残念ながら、僕が所属する組織では、患者は僕を特定して電話したり予約を取ったりすることはしないんだよ。

患者は、精神科の紹介を行うかかりつけ医師と会って、それからスケジュール係が紹介を得た後に患者に連絡し、精神科医の予約を決定する。精神科医の中で僕らの誰もと予約が可能だ。

だから、制御された服薬を出し渋るかもしれないというどんな評判も、この問題の解決にはならないだろう。

ただ、僕の受診を希望する場合、条件を満たすことを必要だということをスケジュール係から患者に伝えさせることは理論的に可能かもしれない。僕はそういうふうにやりたいのだけれどもね、お役所仕事のせいで、公式なポリシーとしてそのようなことを実行するのは難しいかもしれないね。

加えて、僕はきまりが悪いように承認しなければならないし、僕が今までのところそのような評判を得ているかどうか僕は定かではない。

ほどんどの人たちは、精神医学テストの紹介と、ストラテラ*・ウェルブトリン*・インチュニブ*との組み合わせを用いた管理を僕はしていて、僕は患者の不安または抑うつを最初に治療する

でも、僕に隠れて興奮剤を手に入れた奴が複数いる。僕が言うのは恥ずかしいが、僕はその日・そのケースについて話す気になれない。

要するに、僕が言いたいのは、カードや記録を読み返したり患者と話したりすることは正しい行為だと僕は知っているけれども、予約時間以外の時間を使ったり、そういうことをするのに予約の時間が長引くような努力を強いられるのは、僕は本当に嫌だ。僕は、本当はこういう人たちには出て行ってもらいたいし、僕のところに戻ってきて欲しくない。それに、これらのケースのすべてが等しく造られているとは限らない。

患者は3つのパターンに分けられる。

(1)実際に小児期からの確定した診断が出ている人たちこういう人たちは、決して興奮剤の服用を止めることはないだろうし、学校に戻る予定か、3人の幼児がいるか、家にまっすぐ帰ることができないか、または何であれ戻りたいだろう。僕にとっては本当に嫌なことだけれども、患者が虐待していたり逸脱していたりしていないことを僕が確認できれば、このケースでは彼らの望むものを与えてやることが、永遠に議論を続けるよりも簡単だよ。

(2)小児期に診断を受けていない人たちであって実際に自由に受診する人たち。彼らは、小児期に障害がなかったが、現在はADHDだと思っている

(3)小児期に診断を受けているかまたは障害を持っているけれども、大人のADHDと診断されなかった人たち(例えばかかりつけ医への訪問と5分間の診察)。彼らはかかりつけ医か他の精神医学者から何年もの興奮剤を使用した治療を受けている(このことは、米国州政府薬剤報告データベースに掲載されている)。

けれども、今回は私に番が回ってきて、町はずれからここに彼らは引っ越してきたけれども、かかりつけ医が不安と抑うつの組み合わせを治療することは楽な仕事ではない。最後の種類は実際には、僕にとって最も難しいケースだよ。

こういう人たちと何をやったほうがいいのかな?

僕は、小児期の障害を証明する証明書が必要だと患者に伝えるべきなのかな?

もし僕が興奮剤の服薬を続けることを拒否した場合、患者たちはかなり怒り狂うだろうね。彼らの心の中には、絶対にADHDだという思いが何年にもわたって続いているからね。

エドワード・ハロウェル(Edward Hallowell)やダニエル(Daniel Amen)のような「著名な」医者に「診断」されに来たような人たちについて小児期の障害を証明する証拠がない場合は何をするのかな?

こういう患者は、時間がかかる公式テストをやる傾向があるけれども、テストが有効なものかどうか僕は分からない。

「会話が上手くできないし集中力が悪いので、仕事をクビになりそうだ」と言って「何か対応してくれ」と懇願してくるうえに、治療するつもりがないのなら、この状態から生じる損害に苦しむとの理由で訴訟の提起を検討することを暗にほのめかしてくるような、物事に対してものすごく怒りっぽくて聞く耳を持たない人たちに対してどうやって対応すればいいのかな?

例えば、誰かが不眠症であって、不眠症は一般に知られている症状でDSM*の診断基準で規定される状態に合わない場合であっても、僕はその不眠症の患者を助けるだろう。僕は睡眠状態を検討して、カフェインを減らすことを薦め、睡眠時無呼吸症候群の兆候を検査し、テラゾドン*かドキセピン*を処方するかメラトニンを薦めるよ。

そういう人たちのうち少数は、僕がアンビエン*から治療を始めないことに不満を持つけれども、ほとんどの人は、上で挙げた僕の提案に完璧に満足して、ほとんどが働きだすよ。

ADHDの診断基準を満たさないけれども、注意力を発揮したり集中したりすることができないと感じる人たちに対して何ができるのかな?

僕は本当に、その手の人たちに対してすぐにこう言いたいよ。

「正直に言うと、僕は一般的にADHDには懐疑的だ。僕は、成人期のADHDを診断・治療する際には『著しく』高いハードルを設けている。12歳よりも前に『著しく大きな』障害があったことを僕に証明できないのならば、僕はADHDの診断をしたり興奮剤を処方したりするつもりはない。」

もし僕が個人診療をするのならば、僕のウェブサイトには「医師23は、成人のADHD(注意欠陥-多動性障害)の診断・治療はいたしません」という注釈を載せるだろう

本当に、この手の人たち(=興奮剤が欲しいという理由で、成人になってからADHDの診断をもらいに病院を受診する人たち)が消えてくれるとありがたいよ。

 

アジア系の女性医師:

(医師23への返事)

<ランダムUDSについて>

残念ながら、私たちはクリニックのサイトにはUDSがあることは書いていないわ。でも、とても近くに研究所があるの。

患者が服薬しているかの確認と、他の薬を使用していないことの証明との両方を私は要求するわ

薬を処方する前でさえUDSを要求することで、紹介のほとんどを実際にふるい落とすことができることが私は分かったわ。

<インタビューについて>

ADHDの可能性がある人を評価するために、非常に構造化されたインタビューをどうやって的確に行ったらよいかを考えれば、私はあなたの不安を理解できるわ。

昨秋あなたのスレッドであなたが発言しているように、何にでも「はい」と言う人たちがいるわね。

私はできるだけ質問を「どこの出身?」「どこの学校に行っていたの?」「仕事の調子はどう?」というように尋ねるようにして、どのように私の質問の言葉を紡ぐか、できるだけ頭を使って工夫するようにしているの。

私はできるだけ質問を「オープンエンド」にするようにしているわ。

「仕事はきわめて順調です」とか「小学校ではとても成績が良かったという自慢をする」とか、患者が墓穴を掘る発言をすることもよくあるわ。

私はただ患者を知ろうと努力しているだけね。

真実は、「どんな質問が設定されようとも、ADHDかどうかは成育歴に露わになる」だろうから、私は質問内容について疑問はないわ。

でも、診断をもらいに来る人たちは明らかに、症状を大げさに膨らませているわね。

成育歴収集での管理の準備を私が始めたのはバークレイ(Barkley)で、私はマニュアルと試験をあなたにメールすることができるわ。あなたが双方向に尋ねる質問のセット一式として、成人期と小児期についての質問があるわ。

「あら、あなたの症状は子どもの頃はなかった/少なかったけど、大人になってから悪化したということね。あなたの症状は、『小児期により顕著で、時間とともに改善する傾向があるADHD』とは全く一致しないわね」と指摘するのが有効かもしれないわよ。

<インタビューが早く終わってしまったら残りの時間をどうするか>

私は、標準的な精神医学的評価の一部であることを患者に伝えたうえで、ADHDと症状が重複する可能性がある他の潜在的な疾患についての質問をして、抑うつ・不安・トラウマ等の事柄に関して質問をすすめる必要があるわ。

この作業でかなりの時間を費やす傾向があるし、他の潜在的な診断が導き出されることもしばしばあるわ。

<条件を満たした患者だけ受診できるか>

条件を満たした患者だけ受診できるようにすることは難しいだろうと私は思うわ。私はパートタイムで仕事をしているから、ひどい興奮剤について患者はすでにとてもケチになっているから、他の時間は、各人の裁量に任される個人診療ね。この問題について誰かと議論するのは悪いアイデアではないかもしれないわね。

おそらく、子どもよりも成人のほうが興奮剤の処方の増加が早いこと(私の見解が間違っていたら訂正してね)や、成人の興奮剤の処方が増えていることを示す文献を見つけることができると思うわ。

あと、中毒のリスクや他の悪い副作用についても説明することができるわね。

結論として、お役所仕事は、最近の服薬乱用の増加をかなり意識していると私は確信しているわ。

薬を処方することは、悪い人間にとってたくさんの長期間の問題を引き起こす可能性があるということをとても深刻に考えなければならないと私は感じているわ。

<予約時間外に作業したくない件について>

予約時間外に作業したくないという気持ちは私も分かるわ。予約時間外に作業することが非常にまれになることを私は望むわ。

少なくとも田舎の医師さんのおかげで、あなたが管理する試験に対してお金を請求することができるわ。

これはほとんど儲からないけれども、何か新たに取り組むことができるわ。

それに、患者が注意力の問題が非常に深刻だと言うならば、成育歴をどこかで見つけることができるかに応じて電話番号99205を利用することができるかもしれないし、何か別の双方向/仕事をしてもよいかもしれない。

私が間違っていたら誰か修正してね。

でも、あなたがヘルスケアシステムで働いているならば、90792のほうが良い選択かもいれないわね。

<小児期にADHDの症状がないのに興奮剤が欲しくてADHDの診断をもらいに来る成人について>

かかりつけ医が何をしてきたのか・治療期間はどれくらいかについて私は何も言えないけれども、私はこういう人たちに、私たちが既に議論してきた方法でADHDの診断が行われる場合の標準的なケアについて話すわ。そして、「他の誰かにセカンドオピニオンを求めるのも自由だ」と彼らに伝えるの。

違う医療機関で診断された人たちに対しては、私は単に、何が投与されたのかを確認する記録を求めて、インタビューを続けると思う。

そのような記録を要求するには時間がかかることが結構あるし、患者はそこで待たされたくないから他の病院へと移動することも結構あるわ。

記録が到着した場合、私の意見では、非常に少ないケースではあるけれども、治療歴の収集が正確ではないので、標準的な診断のためのケアに関して話すことに立ち戻る場合もあるわ。

<未治療による損害に対する訴訟の提起の可能性>

未治療による損害に対する訴訟の提起の可能性???私が関わったどのケースについても、患者は訴訟のために何か出来るのかしら?

<ADHDの基準を満たさない人をどうするかについて>

ADHDの人のためのセラピーもあるのよ。我々は、ADHDの基準を満たさない人たちへの代替手段を充実させるために、ADHDの基準を満たさない人たちに言語病理学の講座を提供しているのよ。

インタビューの間に貴重な時間を無駄にしないように、可能であれば患者により良い教育を提供することで、患者はより良い決定ができるようになるのよ。

私が検討するのは以下の点よ。

(1)他の投稿者が言っているように、集中力の乏しさは「咳」に似ているものよ。集中力の乏しさは非常に非特異的で、たくさんの潜在的な原因があるのよ。徹底的な成育歴・病歴をまとめることは、精神科医としての私の義務なのよ。

興奮剤で気分が良くなるとしても、それは非常にありふれたことで、そのことがADHDの診断に結びつくとは限らないわ。私は興奮剤がどのように作用するか・なぜ患者がそのような経験をするかを説明するの。

ある興奮剤が効いたからといって、他の興奮剤がすべて必要である訳ではないの。私たちがアナボリックステロイドが効くからと言って、私たち全員ともスポーツが得意になる訳ではないのと同じ理由よ

(2)そうよ、興奮剤はパフォーマンスを向上させることができるけれど、ステロイドと同様に、興奮剤には副作用もあるし、深刻な治療が必要になるのよ。副作用としては、中毒になる可能性が高いこと、循環器へのリスク、潜在的な精神医学症状の悪化等が挙げられるわ。

(3)他の併存疾患についても検討すると、ADHDを訴える患者の多くは、うつ病、不安障害、PTSD等の有病基準を満たしているわ。ケアの標準はどのようなものか検討することが、ここでまず取り組むべきことだと思う。

(4)ADHDの疫学について人々に教育すること本当に奇妙なのは、成人ADHDの患者はしばしば自分のような人(=ADHDの人)を好まない

(5)私は決まりが悪そうに認めるけれども、私は神経精神医学テストを時々、学習障害や発病前の低IQなどと区別して評価するために使うことがあるわ。そうすると患者は、猛烈に怒って私のオフィスから出ようとしないの。「私はADHDの症状を精査しようとしているだけで、成人ADHDを治療することはとても深刻なことでかなりの重大事件である」ということを私が患者に伝えようと思っているわ。

未治療による訴訟事件が悪い結果につながる可能性があるけれども、なによりも大切なことは、私たちは何も悪いことはしていないはずということよ。

 

ルイスヴィルの医師:

(アジア系の女性医師への返事)

君が「神経精神医学テストを学習障害や発病前の低IQなどと区別して評価するために使う」ことはいい方法だよ。医学的必要性と臨床的な理由づけ/合理性を書類として残しておくことが重要だけれどもね。医者が簡単に「ADHDの疑い」とだけ提出したとしても、ほとんどの民間の保険会社は、長たらしい神経精神医学的試験/評価に対して支払いを許可するだろうからね。

副次的利益の疑いが強い場合、公式のCPTが誇張を消すのに役立つよ。

実際は、注意欠陥の存在は薄っぺらで、実際の疾患がADHDの診断基準を満たさないのならば、本当に必要な唯一の点は、きちんと書類として残しておくことだと僕は本当に思う

 

医師21:

(医師23への返事)

君は、彼ら患者がもっと大きくなる必要がある一対を持っているんだね。

僕は、興奮剤をもらいにくるような奴らには受診しに来てもらいたくないという君の意見に同意するよ。僕を不快に感じさせる何かを僕がただ処方するのではないことを、仕事を通して思い至ったし、そのことが人々を怒らせるならば、そうなればよいさ。

誰も君に何を処方すべきか言えないし、君の雇用主が君に何を処方すべきか言うのならば、おそらくそこは君が働き続けたいと思う場所ではないからね。

インテイク・インタビューの間、僕は彼らに50回も電話をかけ直せとの圧倒的な要求に抵抗し、彼らは興奮剤のために僕に電話をかけさせた

しまいには、僕はただ彼らに、組織的な困難性を抱えているように見えるけれども、僕は「成人には興奮剤を処方しないから、彼らの欲しいものが何かを彼らが確信したら、僕は彼らのために役に立つことはない」旨を僕はただ彼らに伝えるつもりだよ。

興奮剤以外の服薬やセラピーを模索することに興味があるならば、僕は患者と一緒に取り組むことができて嬉しいし、そうでないならば、会社の受付係が他の地方提供者のリストを患者に提供することができる。

大切なことは、「リスク」対「利益」を考えた後に言うよりも、君の哲学を守るのに時間を費やしすぎないことだね。効果的で長続きする他の選択肢があることを忘れないでね。

ADHDを保証する脱組織化や、効果なしでまたは副作用を伴ってストラテラ*やインツニブ*やウェルブトリン*を試したという長い歴史を示す十分な証拠を患者が医者に示せば、君から興奮剤を得ることができるだろうという印象を患者には絶対に与えないことが大切だよ。

君が控えめならば、君がただ成人に興奮剤を処方しないという方針を放棄しないほうがいい。彼らは通常、抗議をたくさんすることなく君のもとを去っていくだろうし、アドレールが欲しさに、彼らの関心は他の誰かに向けられるだろうから。

僕の意見では、理想的な結末は、君は彼らのために役には立たないという初期評価を彼らに決めさせることだね。非常にまれな例ではあるけれども、肯定的な効果がある代替的な治療を君が試すことができれば、君にとって嬉しい誤算かもしれないよ。

 

ニュージャージーの医師:

(医師23への返事)

ADHDの基準に当てはまらないけど、注意力や集中力の問題を抱えている患者をどう扱うかという君の質問に対する僕の答えは、「精神医学的な状態の基準に患者が適合するならば(集中力を損なわれるどんなことでも)、精神医学的な状態を治療すればいいだけ。」だと思う。そうでなければ、精神科医として医者のためにそこですべきことは何かな?

組織的なスキルや注意力のスキルを教えてくれる誰かのところに患者を通わせるのがいいと僕は推測するけれど、その他に君ができることは何もないよ。

医者が何かすることに不安になりがちな患者を僕は知っているけれど、不安はあくまでも患者のものであって、医者自身がそれを許す限り医者が不安になる必要はないよ。

僕ら医者は人生の問題のすべてに対して解決策を持っているのではないし、それでいいんだよ。

 

医師24:

(ルイウヴィルの医師への返事)

ほどほど良くさえもない。

 

医師23:

よし、ここのみんな、僕は先週、2人の新規患者に興奮剤を処方したことを認めることについて、バツの悪い思いをしているよ。

その2人の新規患者は今までも興奮剤を服用していたという理由で、僕は、興奮剤を処方してしまったという自分自身の行いを正当化するつもりだ。

でも、興奮剤を処方したという事実については僕は本当に不愉快に感じているので、この問題について何をすべきか明らかにしようと僕は思っている。

 

医師23:

(アジア系の女性医師への返事)

僕が最近直面したイライラする実例は、患者(何度も言うが、「小児期のADHD診断歴がない」患者)を診察して「患者が精神科を受診するまでの期間」興奮剤を投与し始めたかかりつけ医者からの紹介を僕がいくつか受けたことだよ。

だから、その後、患者が僕のところに診察に来るまでの期間、患者は4か月も興奮剤漬けになってしまった

患者が言うには、今ではすっかり「僕のアドレール*」状態だよ

それに、患者は地方のコミュニティ・カレッジの学期の最中だから、間違いなく積極的に興奮剤を必要としていて、興奮剤がなければ学校を落第するだろうよ!

興奮剤が「効いた」と友達に言う人たちに対して、僕は実際にこう言おうかと考えているんだ。

「見ろよ。アンドロステンジオン*はマーク・マクガイア*には効いたよ。アンドロステンジオン*のおかげで、マーク・マクガイアはずっとたくさんのホームランを打つことができた。このことは、マーク・マクガイアがステロイドを用いた治療が必要な病気だったことを意味するの?違うよね。」

僕が診察しているこういう人たちの多くに関しては、ピーターの法則*が当てはまらないと僕は本当に思う彼らは新しい仕事に昇進し続けるけれど、彼らはすべての責任を任されない。そう分かった、君は単にその仕事に向いていないのかもしれない。

君は何度も「標準的なケア」という文言を使っていることに僕は気付いたよ―君は、診断に対するDSMを超える良いソースを知っているかな?

他のスレッドでも僕がほのめかしたように、僕の問題の一部は、研修中に僕は僕の子どもの代になっても頭を下げっぱなしだということで、なぜなら、子どもでさえADHDは合法的な疾患であると僕が信じることが難しくて、僕は繰り返し不平を言われているとは決して考えられなかったからだ。

僕がこれに反対するのが難しいと判断している理由の一部は、頼るべき権威あるソースを持っていると僕は感じられないからだと僕は思う。

ほとんどが「そうか、この人は山ほどの恐ろしい症状を僕に伝えようとしているな。…診断を下す私は誰かな?」という感じだ。

「私は成人に興奮剤を処方しない」と患者にきちんと言う医者を僕は好きだけれど、僕がそう言い切れるかは自信がないよ。僕の上司が「成人には興奮剤を処方しない」に賛成するか僕は全く自信がない。

でもこれ以上に、僕も以前言及したように、僕が現在診ている新しい患者について1月に言及した。

そのような患者の多くはかかりつけ医から興奮剤を処方されており、そのかかりつけ医は「君が精神科の診断を受ける5月1日までこの興奮剤の処方を続けるつもりだ」と患者に伝えたのだ。

だから患者はすごく期待しながら僕のところに来ても、僕がただ「僕は成人には興奮剤を処方しない」と言うことは、患者の相互作用を「極めてものすごく」困難にするだろうし、患者からの苦情が噴出するだろうし、かかりつけ医からさえも苦情が来るだろう。ここでは精神科医を受診するまでに数か月要するからね。だから今では、患者の気持ちからすると、患者は出発点に戻らなければならず、僕以外の他の誰かを受診するまでさらに4か月待たなければならない

こういうことは結構頻繁にあると僕は思うので、僕は大きな論争になるよりもむしろ屈してしまう。

興奮剤の処方が行われていたのに、君が興奮剤を処方しないと君は患者に伝えているの?

僕は物事を操作するのが好きなのだけれども、紹介患者となると僕の組織で上手くやれるか僕は疑問だよ。

 

医師21:

(医師23への返事)

<精神科医の予約を待つ間にかかりつけ医が興奮剤を患者に処方する件について>

患者が精神科医の予約を待っている間、ウェルブトリン*かストラテラ*を試すのが好ましい旨を、興奮剤の使用を開始させたかかりつけ医に連絡して話し合うことを私は絶対にお勧めするわ。

私の経験では、ほとんどのケースでは私が提案した勧めに賛同してくれるし、このことはADHDのケースに限らないわ。

患者と上手くやることができれば、特にベンゾジアゼピン系薬物に関してあなたはずっとやりやすくなると思うわ。

<友人の興奮剤をもらう件について>

私も似たような話をよく聞くし、誰かに処方された薬を服用することは違法同様だと伝えるのはまれなケースね。

それにも関わらず、「友人に処方された興奮剤が欲しい」ということは、「興奮剤を欲しがる程度の障害だ」ということを示唆しているから、友人の興奮剤を欲しがる人たちを診断基準に適合させることに私は興味がないの。大多数は成人までに興奮剤なしでうまくやっていけると私は信じているわ。

ADHDである60代の人を私は見逃すかもしれないし、数年前は、ADHDは診断されなかったということも私は理解するけれども、それにも関わらず、たくさんの人がものすごく大きな障害を持っているということについて私は懐疑的よ。

私が興奮剤とベンゾジアゼピン系薬物に積極的に使わない方針だということを彼らが知らされていないことを彼らが質問してくる以外は、なぜ患者が私のところに診察に来るか、うちの病院の受付係は普通知らないのよ。

あなたがコメントしている通り、私はある症例では興奮剤を最も頻繁に処方するつもりよ。例えば、患者が上手く就職/進学して私のところに来たような症例よ。こういう場合では、特に学校では、少なくとも短い期間をベースにして処方を続けることがしばしばあるわ。

通りにある言葉が「君は自由で怠けている」であるならば、興奮剤を出し惜しみするのか・いつか効くかもしれない直面を減らす予定だという言葉が出てきそうね。私が別の選択肢を与えて患者をエスカレートさせるのは問題だと私は個人的に思うわ。

私たちの病院の予約を一杯にする患者であふれているから、私たちの病院の方針に合わない患者を失っても良いと私の病院の経営者は理解してくれているから、私はおそらく幸せなのよ

興奮剤を手に入れることができないだろうと言われたときに逃げ出す患者はかなりの要注意人物だし、私が患者のベンゾジアゼピン系薬物の両方に関して憂慮していると私が言ったら、患者は泣き出したわ

私が感じたことを患者が喜んで行う限り、患者は落ち着いていて安全だから、私は彼らを患者として受け入れることに何の問題もないわ。

もしあなたが今の仕事が好きならば複雑だけれども、将来の参考として言うと、私は外来患者を受け入れる前に常に検討しているわ。私が処方する「薬に患者が支配される」ことを私は望んでいないから。

 

医師25:

アドレール*に「ふさわしい」人ではないことを君が強調するのなら、ここでの会話はもっと上手く続くと僕は思うよ。興奮剤を欲しがる患者に興奮剤を処方するかどうかは「リスク」対「利益」だね。もちろん、患者が手に台本を握ったままでない限り、患者は幸せではないだろうよ。

 

医師23:

(医師21への返事)

<精神科医を受診する前の服薬>

僕も君と同じように、精神科医の診察を受ける前にウェルブトリン*かストラテラ*を処方するようかかりつけ医にお願いしなければならないだろうけれども、そのような薬を処方して得られる利益が限られたものになるかもしれないね。

僕は、前の医療機関の要求に応じる場合にのみ、いくつかのケースでストラテラ*を処方してきたけれど、この場合、患者が2種類の興奮剤をすでに試していて失敗していなければ、ストラテラ*を処方することはあまり賛成できないと僕は思う。

<興奮剤を処方するケースについて>

僕は、評判を良くすることに楽観的ではないよ。

僕たちは、プライベートな世界でたくさんの患者がいる大きなヘルスケアシステムなんだ。

こういう患者たちの多くがお互いに会話しているとは僕には思えない。

僕らは、僕らの患者のベースが1つの地域共同体(例えば地域のホームレスの人口)であるメンタルヘルスの共同体のようなものではないのだ。

<ADHDを訴える紹介者について>

僕は現在の仕事が嫌いだけれども、僕は総じて働くことが嫌いなんだよ。

僕が何かよいアイデアがあれば、僕は成人のADHD紹介者を得て、インタビューでこの問題を取り上げようかと僕は最近思ったんだ。

僕は外来患者の別の仕事に関してインタビューするならば、「次の中のひとつに当てはまるか」を僕は質問しようと思っている。

(1)この紹介をふるいにかけて、最初の場所で僕に決して予約を入れない

(2)興奮剤を処方しないという僕の包括的方針について

(3)アジア系の女性医師さんが上記に挙げてくれた3つの要求を、患者が最初の予約をするときに患者に伝えること

 

医師17:

「興奮剤」と「ADHD」に関する「よくある質問」を30分かけて作成して、予約の際に手渡すほうが君たちにとって価値があるように僕には思えるよ。

君のグループにいる他の臨床家が利用しやすいように(質を改善できるように)そして臨床家に配る(患者をふるい分けできるかもしれない)のがおそらく良いと思う。

ここで同じ議論を何度も何度も繰り返すよりも書面にまとめるほうが簡単だし速いかもしれないよ。

それに、「今回が最初のロデオだ」と患者にメッセージを伝えることができるしね。

<君がするべき質問>

(1)なぜ興奮剤の使用はこんなに大きな問題なのでしょうか?(つまり、興奮剤のリスクと副作用は何でしょう?)

(2)興奮剤を服用するとより注意力が発揮できより集中できるのは、僕がADHDだからでしょうか?

(3)DSM*によれば、僕がADHDです。精神科医はどのようにすべてを診断するの?

(4)僕は仕事や学校で集中したり注意したりが難しいのはなぜですか?

(5)何かするよりもただ薬を服用するほうが簡単ではないですか?

このような質問をすることで、なぜ僕がベンゾジアゼピン系薬物を減らそうとしているかを患者に説明できる(通常は15分間繰り返して説明する)と僕は考えているよ。

このようなものを患者に手渡したときに、「この話題を取り上げてくれて嬉しい。僕は質問4について考えたことがある。」と患者から言われたら僕は何よりの光栄だ。

 

医師26:

(医師23への返事)

正直に言うと、「精神科医の診察予約を待つ間にかかりつけ医が興奮剤を患者に処方してしまう」問題の原因のひとつは、君の成人患者へのトレーニングが正しいCAPの世界の経験を君にさせていないことだと僕は思う。

ADHDが法律で認められた疾患だという印象を君が持っていないならば、君は本当に誰かの講義を受けたほうがいいし、書物を読むことを僕は薦めるよ。

ADHDが法律で認められた疾患ではないと仮定したとしても、連続体で生じるそれぞれの他の精神発達学的タスク(いわゆる微細運動スキル・共感の発達・または他の社会的スキル等)にも関わらず、実行機能はそうではないと信じなければならないだろう。

ADHDの人の多くは、実行機能が精神発達学的に遅延していると概念化することができる

不注意と乏しい組織化スキルが顕在化する子どももいるし、衝動性と身体的に過活動が顕在化する子どももいる

ADHDの人の概念化は、脳のほとんどの部分で脳がフルに成長するときまで服薬をもはや必要とせずに手と手を取って行われる(みんながADHDの範囲を外れるという明確な証拠はないけれどもね。良い言語療法を受けた場合であっても言語障害がある子ども全員が言語障害を治すことができる訳ではないのと同じだよ)。

患者は、興奮剤を手に入れようとする仲間との間で成人の世界での問題に対して、教育的経験が小児期/大学と仕事歴のようだということを引き起こすための質問を絶対にずるがしこくする。

機能的な障害は精神科では重要な鍵だから、機能的な障害の上にあるとても包括的な経歴が、インテイクのプロセス全体の手助けになるだろうし、潜在的なADHDについて多くを明らかにすることができるだろう。

ある人が明らかに小児期の始まりをはっきり思い出せなくても、注意力の問題はしばしば睡眠・不安・気分にどのように関連するのかを僕は説明して、睡眠・不安・気分についてさらに尋ねるだろう

だれかが単に薬が欲しいだけで明らかにADHDでないのならば、君はリスクを高く売らなければならないだろうよ。

アドレールは薬の中では機能的にはコカインだ。アドレールは循環器系の突然死を引き起こす可能性がある。みんなアドレールに依存する可能性がある。アドレールは不眠症や拒食症を誘発する可能性がある。

「害はない」という君の誓いを説明してほしい、そして、リスク/利益を衡量すべきだ。

君が患者を助けたいと患者が感じているか確認してほしい、そして逆転移が起こっているか確認し続けることだね。

実務できちんとした世話と保守主義の結果として偶然生じる訴訟が心配ならば、患者を面倒くさい/イライラさせられると感じるよりもずっと良いことをしているだろう。

最後に、小児期の始まりについての良い証拠を患者が持っていて、最近興奮剤に手を出すようになって、機能的に明らかな現象がみられるのならば、リスク/利益を議論した後で服薬を続けることはかなり良いことだと僕は思っている

こういう患者はパフォーマンス向上剤として興奮剤を使うことなく、興奮剤が快適に機能していると君は感じるだろう

濫用の可能性を減らすために、長時間作用する興奮剤をほとんど使わないことにこだわってみるべきだね。

 

医師23:

ここに居るみんなはいつ点数を付けているの?

ある患者が診察室に入ってきて、座り、僕は何か持ってきたのかと尋ねると、患者は「僕はADHDだ」と言う。

この時点で僕は患者とのやり取りに最大1時間要し、そこで僕は精神医学的な評価をしなければならない

僕はヴェンダー・ユタ法を急に切り出して、僕が黙って5分間記入するのにそこに座っていさせるのがいいのかね?なんだか奇妙のように思える。

 

医師18:

(医師23への返事)

診察開始から1時間経った時点で、ただ症状に関する質問を患者にするのはどう?おそらく時間を稼げるし、有効だと思う。誰かが総合的な評価をする限り、アンケートは普通、意味がないものだよ。

人間はたいてい、診察を受けるときはほとんどの時間、すべてに対して「はい」と言うだけだし、適切でない自己報告の規模の大多数にとって症状の正当性要素は存在しないよ。

 

アジア系の女性医師:

(医師23への返事)

私は患者に訪問の後に点数付けを行わせて、後で振り返るわ。私はバークレイ*を急に切り出すわ。患者がとても早く来たならば、私は手渡す前にメールでそれを行わせるわ。

経歴を得るまえに点数付けを行うと良い評価ができるだろうと私は思うわ。なぜならば、経歴の収集の間、患者はより多くのバイアスを得るし、だから擬陽性になる確率がより高くなるかもしれないから。

ただ、以上は裏付けに乏しい私の経験ね。私が間違っていたら、誰か指摘してね。

 

医師2:

(医師23への返事)

後で患者に記入させることもできるし、その後で、君が親からの双方向の情報を得てから患者を診察するまで君は興奮剤を患者に処方しなくてもいいんだよ。

でも、できれば手渡す前に患者に記入させるよう試みるという、上述の投稿者の意見に僕は賛成するよ。

 

医師17:

(医師2への返事)

問題は、患者にとって、患者の友だちのひとりの非通知のボイスメール付きの電話番号を君に教えることはかなりたやすいだろうということだよ。

僕は、サボキソン*を処方するといつもこういうことが起きるよ。患者が再発してサボキソン*を売ったのだろうことが後になって判明するだけだよ。

 

小児精神科医:

(医師23への返事)

僕は小児精神科医だよ。

僕はヴァンダービルトスケールを新しいインテイクごとに送って、患者の予約の前に患者を記入してもらっている

それからADHDかもしれないと思うならば、僕は患者の家にヴァンダービルトの束を送付して教師に渡すように言う

けれども、もし患者がADHDであれば、診察の際にたくさんの微妙な点に気づくよ。

例えば、患者は、君の診察室や待合室に個人の持ち物(ジャケット,飲み物のペットボトル等)を置きっぱなしにしてないかな?

患者は、じっと座っていることに支障があったり、そわそわ落ち着かなかったりするかな?

患者は絶えず時計を見つめたり、退屈しのぎに部屋を見まわしたりしているかな?

患者は診察予約に時間通りに到着したかな、それとも診察予約時間に遅れたのかな?

患者がペンを見つけなければならないならば、患者をどのように診断するの?

診断をするのに確認することがたくさんあるよね。

 

ニュージャージーの医師:

(小児精神科医への返事)

君が確認すべき点として挙げたことを正当化できるか僕は疑問だよ。

医者のところに来るということは日常生活で通常行わない行為なので、人々のふるまいが変わる可能性があるよ。

患者は一緒に良くなろうとするかもしれないし、きちんと努力ができて組織化できるかもしれないし(偽陰性の疑いだと君が判断する場合)、

あるいは、患者は、最終的には診断されないかもしれない(擬陽性の疑いだと君が判断する場合)とすごく心配になるかもしれない

それに、1日のデータポイントなのね。そのような観察の実用性に関するデータを君は知っているの?

 

小児精神科医:

(ニュージャージーの医師への返事)

もちろん違うね。でも、診断をさらに正確なものにできる追加データを収集するのに加えて、確認できる微妙な手掛かりがあるよ。

明らかに、君がADHDの兆候の例として挙げていた行動ははどれも、病気の兆候ではないね。

でも、患者、親、以前の/現在の教師からのヴァンダービルト陽性の結果があり、さらに患者の成育歴から症状や実例に合理的な報告があり、さらに精神状態の試験の側面から臨床的な証拠があるのならば、患者はADHDであるというかなり確実な証拠があるといえるし、おそらく患者は「ADHDのふりをしている」のではないと思うよ。

もし存在するのならば、州の処方箋監視プログラムをチェックすること。それに、処方箋監視プログラムに疑いがあるならば、UDSを得て、ランダムにスクリーニングすることを患者に伝えること。

「決して」1か月に服薬すべき量を超えて処方してはならない(30日に30錠だけ)。

失くした処方箋の再発行は「決して」してはならない。

ヴィヴァンセ*を試そうと思っているならば、ヴィヴァンセ*は乱用になりにくいからいいね。

ストラテラ*は現実的な乱用の可能性がないし、ほとんどの人に良く効くよ。

 

医師23:

(アジア系の女性医師への返事)

成育歴を聞き出す前に診断をするのは早すぎるという君の考えに僕も賛成だよ。

でも、結構良くある話だけれども、患者が入室したときのことを正確に覚えていないことがあるし、患者の主訴が紹介状に書いてあるものと違うものになっていることが分かることもある。

かかりつけ医のメモや紹介状には何も言及されていないのに、急に僕に「ADHD」爆弾を落とす患者を診たことがあるし、ADHDという診断をもらって興奮剤を処方してほしそうだと問診票から見受けられるけれども、最終的にはたんなる「うつ病」だった患者もいた

だから、診察の前に診断名を与えるかどうか決めるのに僕はものすごく大変なんだよ。

 

医師23:

(医師17への返事)

そうだね、おそらく、君は実際に患者の親と双方向の情報が得られるまで興奮剤を処方するのを控えていて、患者に電話したり、ボイスメールのあいさつをもらったりしないんだろう。

 

医師23:

(小児精神科医への返事)

君が挙げたような行動をとるような患者に2-3人会ったことがあるけれども、患者の大多数は面談時に不注意や多動を示す明らかな兆候は見られないよ。

でも、学業に集中できなくて大学を落第したことについて患者がどのように感じているかを説明する「悲痛な話」を患者がすることはある。

患者のほとんどはれっきとした成人だから、教師から何か情報を得ることはないよ。

ストラテラ*を好む患者を僕はひとりも見たことがない

以前、僕はストラテラ*を試したのだけれども、患者はみんな、効かないか、または耐えがたい副作用があると言うよ。

 

ニュージャージーの医師:

実際に研究されていない試験ならば、診断を支持したり診断を確定させたりするために使ってはいけないよ。そういう指標は役に立つよりもミスリードする可能性が高いよ。

ところで、なぜそのような研究をするのが難しいのかな?

 

小児精神科医:

(医師23への返事)

なぜ君は教師からの聞き取りを行わないの?

患者を覚えているかもしれない教師は成人には居ないの?

患者は学校時代の成績を持っていないの?

僕が研修中に成人を診察したとき、数えきれないほどのケースで「昔の教師」と「昔の学校の記録」の両方を必ず手に入れて持っていたよ。

両親はかなりの場合、「ジョニーはじっと座っているのが難しい/手をひざの上に置いておくのがむずかしい」という小学校でのコメントを記録した古いカードを持っているよ。

大学生には教師がいるよ。成人の多くは授業やレッスン、スポーツのクラスを受けているよ。

成人には上司もいるしね。ADHDの診断基準に「運動機能の障害」も挙げられていることを忘れないで

情報入手に患者が快く承諾してくれるならば、生産性・先送り癖・注意・集中に関する双方向の情報を上司から総じて入手できる。

間違いなく、成人に対しても双方向の情報は入手可能だよ。

成人は子どもよりも当然に成育歴が長いから、ほとんどの子どもよりも双方向の情報をたくさん得ることができることを僕は強調したいんだ。

ADHDであるという証拠が得られなかったら、その患者はADHDではないか、または、ADHDの症状がそれほど深刻でないかのどちらかだよ。少なくとも不注意型では通常、後者のほうだよ。

君の経験では、成人ではストラテラ*が全く効かないか副作用が大きいんだね。奇妙な話だ。ストラテラ*は子どもにはものすごく効くんだよ。成人は薬の作用機序が子どもと違うのか、または、君が診察した成人患者の大部分がADHDだと仮病を使っているかのどちらか、あるいはその両方かもね

 

医師17:

(医師23への返事)

彼は/彼女は患者の親であるという誰かから双方向の情報を得たと君は言うの?

電話でそれをするならば、患者の親友、上司、他の人、ルームメートのいとこと話しているのではないことを君はどうやって証明するの?

 

医師17:

(小児精神科医への返事)

好奇心から聞きたいのだけれども、たいてい、教師からのヴァンダービルトのスコアは比較的高いと君は思わない?

教師はおそらく興奮剤を子どもに使わせたいから、教師からの報告はバイアスがかかっていると僕はいつも思う

同じ理由で、上司から双方向の情報を得ることは問題だと僕は思っている。ただ、バイアスがかかった情報が有効なこともあると僕は思うけれどね。

成人の外来患者に精神科医が患者に期待する最初で最後のことは、1時間以上、診察に付き合ってもらうことだよ。

 

ニュージャージーの医師:

(医師17への返事)

すべての教師が子どもを服薬させたい訳ではないようだよ。僕は、サポートしてADHDの診断に異議を唱えるために教師にヴァンダービルトを使ってきた

家では決まりに従わない子どもに、子どもをコントロールするスキルを両親にもたせるのは難しいよ。だから、親のサークルはスリーポイントシュートだけれども、教師は何も悪いところが分からない。

 

小児精神科医:

(医師17への返事)

ADHDの診察はつまらない単純労働ではないよ。僕らの仕事は患者を世話することだ。

ADHDは、ありふれていて破壊的な神経発達医学的疾患だよ。

患者がADHDの可能性があるならば、君の仕事はそれを明らかにすることだよ。

興奮剤の乱用が怖いからと言って、君が診断することに君自身が快く思わないような双方向のやりとりをしていないからといって、ADHDを未治療のままにすることは、患者やコミュニティに大きな損害を及ぼすよ。

今は治療のための色々なオプションがありすぎて、深刻な問題である乱用を心配しなくてもいいんだよ。30日間で30錠を渡して毎月患者を診察すればいいだけさ。

起こり得る問題がどうしても気になるのなら、乱用の可能性がかなり低い薬だけを処方すればいいんだ。

ヴィヴァンセ*、コンサータ*、ストラテラ*はどれも効果が高くて、乱用の可能性がとても低いよ。君は州の処方箋監視プログラムで監視して、患者が他の医者から処方してもらっていないか確認することだね。ランダムUDSを得ること

うつや不安がある患者が心配なの?

君の年長の患者の子どもは本当に彼らの子どもではないことが心配なの?

現実は、診療予約にお金を払う→問診票に記入する→長いインテイクの間ずっと座っていて、ADHDであることを医者に納得させる→さらにたくさんの問診票に記入する→親をだましたことを友人に納得させる→親を確実にだますために医者に話した人生の詳細について友人をトレーニングする→友達が40歳を超えているように見せかける→病院に戻ってきてコンサータを処方してもらう→カプセルを破ってメチルフェニデートを抽出しようと試みる→コンサータからの抽出物を鼻から嗅いだけれども、コンサータに含まれる賦形剤の臭いが臭くて嫌になるという一連の手順を踏むよりもね、「街角か大学で興奮剤を手に入れる」ほうがはるかに簡単だし安いんだよ。

アドレール*は安いし多くの学校で簡単に手に入るよ。だからなぜみんな経験するんじゃない?そう、アドレール*を服用すると何か起こるのだよ。そう、だから経過観察する必要がある

合理歴な成育歴を作成し、合理的な双方向の情報を取得し、情報をきちんと書類化して、有効なリソースをチェックし、伝統的な薬を処方して、頻繁に質を厳しくコントロールすれば、破壊的な精神疾患に苦しむ患者を治療することに悩む理由など何にもないんだよ。

 

医師17:

(小児精神科医への返事)

患者のほとんどが乱用目的に興奮剤を入手しようとしているとは僕は思わない。患者の多くが医者から興奮剤を得るために嘘をついているとも僕は思えないよ。

 

アジア系の女性医師:

(医師17への返事)

「成育歴の作成」が鍵よ。完全な精密検査をすることも重要だけれどね。

ADHDの治療に興奮剤を処方することは、認可された医療行為よ。

成育歴や詳細な精密検査なしに興奮剤を処方することは、「死んだ」に等しいのよ。

単に教育的経験を高めるためだけに興奮剤を処方することは、道徳に反するわ。

 

(用語の説明)

Adderall:アドレール(ADHDの治療薬→日本では2017年現在、未発売)

Ambien:アンビエン(睡眠薬、日本では「マイスリー」として販売)

Androstenedione:アンドロステンジオン(ステロイド剤の一種)

Barkley:バークレイ(精神医学テストの一種)

Doxepin: ドキゼピン(三環系抗うつ薬の一種)

DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders): 精神障害の分類のための共通言語と標準的な基準を提示するもの

Intuniv:インチュニブ(ADHDの治療薬→2016年にADHD治療薬として米国で承認。日本では2017年現在、未発売)

Mark McGwire: Mark McGwire(大リーガー)

Methylphenidate:メチルフェニデート(リタリン・コンサータの主成分)

Modafinil:モダニフィル(睡眠障害の治療薬)

Peter principle:ピーターの法則(組織の中で人は昇進して能力の限界を超えると、無能な人間になるという法則。無能な人間はそこで昇進が止まり、その結果、組織は無能な人間ばかりになる。)

Rithalin:リタリン(ADHD治療薬・中枢神経興奮薬→日本でのリタリンの適応症はナルコレプシーであり、日本ではリタリンはADHDの適応症ではない)

Suboxone:サボキソン(薬物依存症治療薬)

Strattera:ストラテラ(ADHDの治療薬)

Trazodone: トラゾドン(抗うつ薬)

Wellbutrin:アメリカで販売されている抗うつ剤(商品名)。薬効成分はブプロピオン (bupropion)ノルエピネフリン・ドーパミン再取り込み阻害薬。

Vyvanse: ヴィヴァンセ(2007年に承認された最新のADHD治療薬)

Xanax:ザナックス(ベンゾジアゼピン系抗不安薬→日本ではソラナックスという名称で販売されている)

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