C型肝炎治療薬ハーボニー:メディケイドからの支払額が少なくて困っています

悩める薬剤師1(トピ主):

困ったことが起こりました。僕の話をちょっと聞いて下さいよ。

私たちは、ハーボニー*に対する支払いを求めて、NJメディケイド*HMO(Horioon NJ Health)と契約する署名に2週間かかりました

NJメディケイド*HMOは、平均卸値のマイナス2%程度の償還を約束しました

医師の事務所がとても熱心に働きかけてくれたので承認が得られました。そして、承認が得られたらすぐに、医師の事務所が私たちと保険会社にその旨を伝えてくれました。

最終的には、ハーボニーの支払いを承認させることができました

NJメディケイド*HMOは、最初に納入した14錠のみを私たちに処方させました

よし、問題ない。私は31,500ドルの薬を購入して、ボトルの半分のみ処方しました

私たちは14錠に対して請求を承認し、私たちがしたことを最終的に確認しました。

しかし…NJメディケイド*HMOから私たちに支払われたのは、ハーボニー14錠について15,500ドルだけでした

なんてことでしょう!

ハーボニー14錠を購入するのに私たちは15,750ドル支払ったのに、現在までに、保険会社は医療費を十分に支払ってくれないのです!

私たちがNJメディケイド*HMOに電話したところ、私たちが購入したハーボニーの領収書を送るように彼らから指示がありました。私はすぐに、すべての書類を彼らに送りました。

その後、NJメディケイド*HMOから私たちのところに折り返し電話がありました。

NJメディケイド*HMOいわく「あなたたちは、他のどこよりも薬を安く購入する必要があるんだよ」とのことでした

それで合点がいきました。

私たちが他の薬局に勤めている友人たちに電話して確認したところ、この辺りではどこも、ハーボニーを安く購入できるところはないみたいです。

 

薬剤師2:

レッドブック(redbook)*によれば、ハーボニーの平均卸値は1箱あたり37,800ドルで、1錠あたり1,350ドルだよ。

NJメディケイド*HMOが平均卸値のマイナス2%とするならば、依然としてあなたに償還する範囲ではないよ。

NJメディケイド*HMOは平均卸値の数値をどこから得たのだろう?

私が間違っていなければ、平均卸値は年に数回更新されるだけだよね?

 

薬剤師3:

君の状況はまさに「釈迦に説法」だね!つまり「仕方がない」ことだよ!

僕は、薬剤給付管理会社に薬(ハーボニー)のコストよりも少なく償還されてしまって本当にショックだよ。特に、ハーボニーみたいな著名な薬で少なく償還されるとかなり凹む

明らかに有効な、出版された売上全体の取得コストのデータを用いて、コストより少なく償還するための薬剤給付管理会社のための理由または言い訳がない。

 

薬剤師4:

あなたはまるで、私がパートタイムで働いている薬局のオーナーみたいだね。

なぜ薬剤給付管理会社がコストより低く支払いするのかを知りたくて、うちの薬局のオーナーは薬剤給付管理会社に電話したのよ。

薬剤給付管理会社いわく、「ハーボニーをもっと安く仕入れてくれるところを見つけてくれ」だって!

でも、薬局のオーナーが調べたところ、ハーボニーをこれ以上安く仕入れられるところはどこにもないことが最終的に判明したわ。

大学事務員:

全くだね。

ハーボニーのようなブランド医薬品の償還の現状は正に「冗談でしょ!?」だよ。

うちのコストは30,600ドルだよ。でも、僕は絶対にハーボニーを補充しない。僕が請求書を見るために最初に判断しない限り、ボトルが空いたままにしておくんだよ。

君は340b等を考えたことはあるの?

薬剤給付管理会社が本当に、卸値の98%であなたたちと約束したのだとすれば、3,000ドル未満をあなたたちから奪ったことになるよ。

あなたたちのオーナーは何をすべきか知っていると僕は思うよ。

 

薬剤師5:

こういう状況では何をすべきなのかな?

単に処方を拒否するのではなくて、「ハーボニーを処方しようとすると、あなたが使用する保険会社が我々のコストより低く償還するので、我々は4,000ドル損をするのです。だからハーボニーは処方できません。ごめんなさい。」と君は患者に伝えるべきだね。

 

薬剤師6:

我々は何をすべきかな?

まず第1に、我々は、他の誰かからハーボニーを安く入手可能かどうか探して確認してみる他の誰かからハーボニーを安く入手するのが難しいことが判明したならば、この件について調査しているHIVクリニックに電話をしてかけ直し、状況を正確に説明する必要がある

ハーボニーを埋め合わせることができて、ハーボニーをどこかに送ることができるという以外の方法で結末を迎えるだろうね。

医者がコンビニエンスストアの専門家かどこかに電話をする必要が出てくるかもしれない

 

薬剤師3:

(薬剤師5への返事)

正に君が言う通りだね

「ハーボニーを処方しようとすると我々は損をする」ことを患者にはっきり伝えるべきだね。

 

薬剤師3:

(薬剤師6への返事)

君の言う通りだね。

薬剤給付管理会社は、市場状況や不存在の総売り上げに応じて薬を償還することがあるね。薬剤給付管理会社のこの償還のやり方について、対策できそうことは何もないけれどね。

 

薬剤師3:

(薬剤師4への返事)

割引前、それとも割引後?

君の数値を使用すると、僕の卸購入価格は、僕がハーボニーで得られる少しの利益を得た割引を差し引いたものだよ。

15,000ドルの投資をできるほど十分に大きな利益ではないね。

 

薬剤師7:

この問題を解決するための非合法的な方法があるね。

 

大学事務員:

薬剤給付管理会社はいつも激務で独立して薬局に雇われていて、***している。

薬剤給付管理会社は彼らが必要だと思うものはなんでも償還するから、それで話は終わりだよ。

化合物の場合であったとしても、彼らが思いつく数値はばかげていて、常に変動する。

この問題の大部分は、薬剤給付管理会社で働く(=薬剤給付管理会社に雇われている)、コストと価格に関して詳しい知識を持っている薬剤師だよ。

薬剤師に雇われている薬剤給付管理会社も僕はいくつか見たことがあるけれどね。

その薬剤師は僕に近づいてきて、1ドルをプラスしたコストのためにスクリプトに記載するように僕に要求してきた。

そのことについて僕に考えさせてくれ。「NO」だ。

 

薬剤師3:

(薬剤師7への返事)

もちろん、この問題を解決するための非合法な方法があるのならば、君はもちろんそれを知っているだろう?

 

薬剤師8:

(薬剤師7への返事)

何?君が言う「非合法な方法」というのは、「グレーマーケット*の薬を使う」ことを意味しているるの?

 

薬剤師9:

(薬剤師8への返事)

違う、僕が言いたかったのは、グレーマーケットの薬を使うことではないよ。

過度に高い金額を請求することだよ…ここニューヨーク州では個人では普通に行われていることだよ。特に、コストよりも低く償還されるのが日常的なメディケイドの患者*である場合は、過度に高い金額を請求する

空涙のために僕は15ドルについて30ドル請求する

でも、他の地域ではどのように行われているか僕は知らない。患者が医療を受けるタイミングが早すぎたのかもしれない。

 

薬剤師7:

(薬剤師9への返事)

君の言っていることは正確ではないな。

僕が知っている男は、患者が必要な薬が保険でカバーできない場合、償還を低くして、保険でカバーできる外用クリーム/軟膏として処方箋を記載するよう、彼が患者を紹介した医師と取引したと僕に言っていたよ。

患者は、本来処方された医薬を得ることができるけれどもね。

患者は、このようなことをする必要性について知らされるべきだね。

 

薬剤師10:

君は、移民が住む地域みたいな場所から逃げるしかないね。

ともかく、なぜハーボニーの償還なんかに手を焼かなくてはならないの?

原価が500ドルであっても、大きな額の支払い拒否がありそうだね。

薬剤給付管理会社から身を守る方法はないのだから、君は自分の負債を最小限にするべきだよ。

 

薬剤師6:

だから、うちのオーナーは今日、カーディナル*に電話して、薬の値段を下げるべきだとカーディナル*に猛烈に抗議したよ。

午前中は上手くいきそうだったけれども、その日の夜までに、カーディナル*は「ハーボニー*のために払うお金が十分にない」と僕らに回答してきたよ。

こんなこと本当に信じられる?僕は本当に理解できないよ。

コンビニエンスストアやウォルグリーン*や他の専門薬局は、ハーボニー*や他のC型肝炎治療薬でどうやって儲けているのか、僕は知りたいよ。

コンビニエンスストアはギリアド*と交渉して、卸問屋を介してハーボニー*を入手する必要はないようにした

コンビニエンスストアは大幅なディスカウントのために、製造者から直接ハーボニー*を入手している

僕らはなぜハーボニー*を処理したいのだろう?

僕は、自分の地域に自分の能力のベストを提供したいのだよ。

そうだよ。積極的な支払拒否の可能性がありそうだけど、僕らは、多くのHIV治療薬や高価格の薬を処理してきたんだよ。こういうHIV治療薬や高価格の薬は、その日の終わりにファイルからなくなるまでに会計検査をされてきたし、各ハードコピーも確認してきた

もちろん、僕らはオリジナルのハードコピーを持っているし、何もミスがないことを確認している

ハーボニーの償還が卸値よりも低い額で行われるなんてことは、極めて「最悪」な状況だよ

 

(用語の説明)

Cardinal(カーディナル):米国の医療サービス企業。薬局チェーンをはじめとする医療サービスを展開している。

Gilead(ギリアド):米国のバイオ医療企業。ハーボニー等のC型肝炎治療薬やHIV治療薬、B型肝炎治療薬を販売する。

gray market(グレーマーケット):非合法市場(black market)と合法市場(white market)の中間に位置する市場。例えば、販売方法は合法的であるが、メーカーから正規に品物を仕入れていない場合(例えば並行輸入品の販売)が挙げられる。

HARVONI(ハーボニー):C型肝炎治療薬。日本では2015年から販売開始。日本では2018年現在、薬価が1錠8万円と高額である。

Medicaid(メディケイド):アメリカの連邦政府と各州が負担し、各州が運営する低所得者向け医療費補助制度。

redbook(レッドブック):米国における薬の販売価格(メーカー希望小売価格)リスト

Walgreens(ウォルグリーン):米国の大手薬局チェーン

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