Free 150: 「尿失禁」について、みなさんにお伺いします

名無しの医療関係者 1
皆さん、こんにちは。Free 150 を解いていてわからない所があったので質問させてください。こちらで解決できたらとても助かります。どうぞよろしくお願いします。早速ですが、こちらがその設問です。

尿失禁症の症状が 20 年間続いている 82 歳の女性患者に、過去 3 ヶ月間、軽度の症状悪化が認められた。尿失禁の症状は主に買い物、車の運転などの日常的な活動時に起こり、咳やくしゃみの影響は受けていない。この女性患者は 24 歳のときに虫垂切除手術を受けている。家族は夫の他、娘が 1 人いる。服薬歴なし。骨盤内検査の結果、触診可能な子宮または付属器腫瘤の外側に萎縮性の子宮頸部が認められた。検査結果は以下の通りである。

ヘモグロビン 13 g/dL
血清 Na+ 140 mEq/L
Cl − 105 mEq/L
K+ 4.5 mEq/L
HCO3 − 25 mEq/L
尿素窒素 15 mg/dL
グルコース 120 mg/dL
クレアチニン 1.1 mg/dL
女房上皮細胞 5–10
グルコース陰性
WBC 0–1/hpf

この女性患者の尿失禁の主な原因は、以下のうちどれか。

(A) 排尿筋不安定(正解)
(B) 高血糖
(C) 神経因性膀胱
(D) 閉塞性尿路疾患
(E) 尿路感染症

この設問の意図は急迫性尿失禁だとされていますが、どうしてそれが正解なのか理由がわかりません。Uworld に立位や、車から降りたときに尿失禁があるという、似たような設問があったので答えを覚えていたのですが、その設問の答えは溢流性尿失禁でした。概念としては、膀胱に尿がたまると圧力が上がり、尿漏れが起こることでした。しかし、設問のどこに急迫性尿失禁の答えを導き出すヒントがあったのか全くわかりませんでした。どなたか理由がわかる方がいらっしゃったら、説明していただけると有難いのですが。

 

名無しの医療関係者 2
年齢、急性は高齢の女性患者、神経性は中年とだいたい決まっています。なので閉塞性尿路疾患は答えとしてあり得ないでしょう。

 

名無しの医療関係者 3
一握りの人が排尿筋不安定だと回答し、数名は神経性膀胱炎だと思うでしょうね。自分もなぜ排尿筋不安定なのか理解できていません。切迫性尿失禁なら既往歴で関連する症状があったのではないかと思います。過活動膀胱の兆候があると思うのですが、患者は申告していないとこの設問を読んで思いました。

しかし 20 年間症状は続いていて、しかも 24 歳の時に虫垂炎をやっているわけですよね。そうなると、神経性のものは消去法で考えると消えると思います。まぁこの状況でまず神経性は疑わないでしょうね。可能性としては、元々筋肉が低緊張になっていて、その影響で溢流性尿失禁 (糖尿病、肥満、便秘、カテーテルによる刺激、カフェインの摂取過多など) になっていたことも考慮してよいかもしれません。これに関する伏線は妊娠、手術かと思います。

もし何か見逃している、他に考えるポイントがあるなど、ご意見ありましたらご教示ください。急性尿失禁であるならその兆候となる箇所をどこで読み取るのかも教えていただけると嬉しいです。

 

名無しの医療関係者 4
閉経後の女性はエストロゲンが減少するのでその影響は身体に現れます。例えば、膣や膀胱の乾燥を引き起こし、それが肌にとって刺激となってしまう。乾燥による泌尿器系への刺激は急性尿失禁になる原因と想定されます。急性だけではないですね、考えられるとしたら神経性尿失禁です。しかしこも設問では神経性は排除されています。選択肢にないということは急性であることは前提なのではないでしょうか。もちろん回答を導くヒントは虫垂炎の手術だと思います。

 

名無しの医療関係者 5
確かに閉経後の女性はエストロゲンが減少します。それは骨盤底筋などの筋肉に影響を及ぼし、膀胱が尿量を保つことに直接影響が出るようになります。筋力低下は結果的に尿失禁につながります。高齢の患者さんということで、カテーテルによる刺激 (UTI) が原因というのは除外してよい考えだと思いますね。一般的にそうです。糖尿病は既往歴を見て、関連する疾患がなければ除外しますし、もちろん検査結果のグルコースの値を見て正常範囲内であればそれも除外できるヒントとなります。

エストロゲンの減少は押さえておいていいポイントでしょうね。しかしエストロゲンの減少から神経性尿失禁というは飛躍していると思います。あまり関係ないと私は思いますよ。急性尿失禁は溢流性尿失禁とも読み返してもよいと思いますが、この設問では描写されていないのでヒントを見つけられないです。膣や膀胱の乾燥は膀胱機能不全の原因と十分考えられます。これは溢流性尿失禁とは別です。一定の尿量を膀胱が保持できなくなり失禁をしてしまうことは考えていいと思います。

 

名無しの医療関係者 6 > 名無しの医療関係者 1
高齢になると泌尿器の症状に問題が出るのはごく一般的なことですね。典型的な尿失禁の例は骨盤底筋などの筋力低下です。ちょうどこのスレッドに関連する内容を読んだことがあるので、こちらにリンクを貼っておきます。ご興味ある方はどうぞご覧になってください。ヒントになればよいのですが。http://www.physionow.ca/blog/general-category/urinary-tract-infections/

名無しの医療関係者 7
排尿筋不安定は一番可能性があると思います。この設問と選択肢を見て、消去法で考えるといいですよ。症状から考えられる疾病は 1 つではないのですが、これはテストですから、与えられた選択肢の中から一番可能性の高いものを選ぶんです。神経性尿失禁ではないですね。これは咳やくしゃみの影響を受けていないという一文から読み取れますのでここがヒントですね。神経性尿失禁の場合ですと、既往歴として糖尿病、多発性硬化症、脳梗塞、脊髄損傷などが考えられ、それらの影響で膀胱が尿量の調整ができなくなるために、膀胱を空にできなくなることが挙げられます。しかし、この女性患者はどれにも当てはまりません。排尿筋不安定の症状は、不定期に発生します。そこがこの設問に当てはまります (買い物の途中、歩行中、車から降りるときなどのシチュエーション)。もしこの設問の中に、以前急性の尿疾患の症状があり、などの記載があれば、この問題はとても簡単になります。しかし、そのような記載はないので、急性尿疾患の症状は慢性的にあるという前提でこの設問を読むといいと思います。そうなると、選択肢の中にあると想像できるのは、排尿筋不安定か、切迫性尿失禁となります。

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