NBME Q11の問題です。どなたか解説願います!非アルコール性脂肪性肝炎 (NASH) vs アルコール性肝炎、診断基準は…?

名無しの医療関係者 1

こんにちは。NBME の問題を以下に書きます。

Q11: 42 歳の女性が定期的なフォローアップのために診察室へ来ました。この女性には 8 年間のチアジド系利尿薬による高血圧の治療歴があります。体重が重いことによる疲労感以外の症状はありません。週にワインを 1 ~ 2 杯飲みます。肝疾患の家族歴はありません。この女性の身長は 163cm (5フィート4インチ)、体重 77kg (170ポンド)、BMI は 29kg/m2 です。血圧は 140/90 mmHg です。検査では腹部に皮膚線条を伴わない体幹の肥満症が認められましたが、それ以外の異常はありません。

血清検査結果:

  • 尿素窒素: 19 mg/dL
  • グルコース: 117 mg/dL
  • クレアチニン: 1 mg/dL
  • 総コレステロール: 227mg/dL
  • HDL-コレステロール: 32 mg/dL
  • トリグリセリド類: 347 mg/dL
  • AST: 87U/L
  • ALT:85U/L

この患者における血清肝酵素活性の上昇原因として考えられるのは、次のうちどれですか?

  1. アルコール性肝炎
  2. ヘモクロマトーシス
  3. A型肝炎
  4. 非アルコール性脂肪性肝炎
  5. 晩発性皮膚ポルフィリン症

設問は以上です。どうぞよろしくお願いします。

 

ルイジアナ州の医療関係者 > 名無しの医療関係者1

そうね、消去法で考えてみたら?この患者の場合、回答 B、C、E の症状はみられないからその 3 つは消えるでしょ。アルコール歴については週に 1 ~ 2 杯のワインを飲むだけよね。AST とALT をみると患者が嘘をついているとは思えないから、アルコール性肝炎の可能性は低い。彼女の脂質代謝はあまりよくない。体幹肥満の診断はあるわけよね、そうなると非アルコール性脂肪性肝炎 (NASH) の可能性が高いと思う。

 

名無しの医療関係者1

分かりやすい解説をありがとうございます。NASH は体幹肥満の症状を伴うのですか?AST は ALT よりもわずかに高いだけだったので、自分は A. のアルコール性肝炎が答えかと思ったんです。

逆にアルコール性肝炎であれば、どのような症状が出るのか教えていただけますか?Wiki で検索したら脂肪性肝炎って出てきたんですけど、自分は大量のアルコール接種による症状だと思っていたんです。どなたか情報持ってたら、教えてください。どうぞよろしくお願いします。

 

ルイジアナ州ニューオリンズの医療関係者 > ルイジアナ州の医療関係者

これが案に倫理的な問題である場合を除いて、患者さんのアルコール摂取量についての自己申告はどのような場合でも信用すべきでしょうね。非アルコール性脂肪性肝炎 (NASH) はメタボリックシンドロームの最終的な症状よね。正確な病因は忘れちゃったけど、基本的に肝臓に過剰な脂肪沈着が認められて、肝臓が正常に機能しないアルコール性肝疾患のようになると記憶しています。

アルコール性肝疾患とは非常によく似ているのですが、脂質代謝による診断でいいと思います。

 

名無しの医療関係者2

病歴から見ると、D. 非アルコール性脂肪性肝炎だと思う。

 

名無しの医療関係者3 > ルイジアナ州ニューオリンズの医療関係者

仮説: 考えられるメカニズムは、過剰な脂肪酸代謝 → 脂肪酸ラジカルの増加、そしてネクる。スタチン系薬剤による中毒性肝障害も同じような症状が出ます。

 

名無しの医療関係者1

おお…、色々考えられるんですね。ありがとうございます。はい、正解は D なんです。僕はそう思えないんですけど。どなたか、非アルコール性脂肪性肝炎 (NASH) とアルコール性肝炎を見分ける一番のポイントをご存じの方はいらっしゃいますか?解説をみればいいのはわかるんですが、でもはっきりとした線引きを知りたいんです。何度もお伺いしてすみません。

 

名無しの医療関係者4

アルコールに関連した肝炎の見分け方は、AST > ALT であることじゃないでしょうかね。この患者さんの場合ですが、ほぼ AST = ALT ですよね。そこから診断をつけていくと、脂肪肝はアルコールによるもの、というよりは、肥満に起因している可能性が考えられます。非アルコール性脂肪肝疾患の主な危険因子として、肥満や代謝障害がありますからね。もしこの患者さんの趣味がバイキングだったら、肝臓にはものすごく負担をかけていることになる。

 

名無しの医療関係者5 > 名無しの医療関係者1

他の先生が解説している通り。因みにアルコール性肝炎の場合の AST と ALT 比率は 2 : 1 以上 (ALT は AST よりもビタミンB6が多い) です。「アルコール依存症はトースト (toAST) を作るのが好き (AST > ALT)」と覚えてね。

 

名無しの医療関係者1

皆さん、ありがとうございました!

 

北アメリカの医療関係者 > ルイジアナ州の医療関係者

クリアになりました。NASH は消去法で最後に考える診断なのね。

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